甲方（扶养方）：[姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号：[身份证号码]，住址：[详细地址]。

乙方（被扶养方）：[姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号：[身份证号码]，住址：[详细地址]。

鉴于：

1. 乙方为老年人，因身体、经济等原因需要医疗照护和生活扶养。
2. 甲方愿意承担起对乙方的医疗照护和生活扶养责任，并在乙方去世后继承其遗产。

基于双方平等、自愿、诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方对乙方的扶养责任和乙方对甲方的遗赠义务，保障乙方在生活和医疗上能够得到充分的照护和支持。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利和义务：
(1) 甲方有权要求乙方提供其生活及健康状况的信息。
(2) 甲方有义务为乙方提供必要的医疗照护，包括但不限于定期陪伴就医、协助日常生活等。
(3) 甲方有义务定期向乙方的亲属汇报其照护情况。
(4) 甲方不得以任何理由拒绝履行对乙方的照护义务。

2. 乙方的权利和义务：
(1) 乙方有权要求甲方提供安全、健康的生活环境。
(2) 乙方有义务如实告知甲方自身的健康状况及任何可能影响照护的因素。
(3) 乙方有权随时更改或解除本协议，但需提前告知甲方。
(4) 乙方保证在协议生效后，按照约定将其遗产留给甲方。

第三条 扶养内容
1. 医疗照护：
(1) 甲方应负责乙方的日常医疗保健，包括定期健康检查、疾病治疗、康复护理等。
(2) 甲方应在乙方需要住院时，及时协助乙方办理入院手续，并在其住院期间对乙方进行照看。

2. 生活扶养：
(1) 甲方应为乙方提供必要的生活照护，包括饮食、起居、心理关怀等。
(2) 甲方应定期了解乙方的生活需求，并及时调整照护方案。

৩. 其他照护服务：
(1) 甲方可根据乙方的需求，安排必要的文娱活动及社交活动，以丰富乙方的精神生活。
(2) 甲方应确保乙方享受到合适的安全防护措施以减少生活风险。

第四条 合同期限
本协议自甲乙双方签字之日起生效，直至乙方去世或因其他原因解除本协议为止。

第五条 遗赠条款
1. 乙方同意在本协议有效期内，依法将其名下的遗产（包含但不限于存款、不动产、股权等）遗赠给甲方。
2. 乙方在去世后，甲方应依相关法律规定对乙方的遗产进行继承，乙方的亲属不得以任何理由对甲方的继承权提出异议。

第六条 违约责任
1. 甲方若未能履行本协议中规定的扶养义务，应在接到乙方书面通知后十日内改正，如仍未改正，则需向乙方支付原约定扶养费用的二倍作为违约金。
2. 乙方若未能履行遗赠条款，甲方有权追索其应得的遗产，并要求乙方赔偿因此产生的损失。

第七条 争议解决
本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 合同变更与解除
1. 本协议的任何变更或解除，须经双方书面确认，并签字盖章后方可生效。
2. 若一方不履行本协议或履行不当，另一方有权单方面解除本协议并追索相应的损害赔偿。

第九条 附则
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。未尽事宜，双方可另行协商达成补充协议。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________

日期：______年____月____日
地点：[具体地点]