甲方（老年人）：___________（以下简称“甲方”）

乙方（扶养人）：___________（以下简称“乙方”）

为保障甲方在居家生活中的基本护理需求，确保其在生活、健康及精神上的照顾，同时对乙方提供相应的遗赠承诺，双方在友好协商的基础上，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方和乙方在老年人居家护理及遗赠扶养方面的权利和义务，确保甲方在居家期间的生活质量及乙方的扶养权益。

第二条 定义

1. 居家护理：指乙方为甲方在居住环境中提供的生活照料、身体护理、健康监测及心理关怀等服务。

2. 遗赠：指甲方在去世后将其合法财产的一部分或全部赠予乙方的承诺。

第三条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1) 享有获得必要护理服务的权利，包括但不限于日常生活照料、康复训练及心理疏导等。
2) 甲方应积极配合乙方的护理工作，如实向乙方反馈身体状况和需求，维护良好的合作关系。
3) 甲方有权随时要求调整护理服务内容及方式，乙方需合理满足甲方的要求。
4) 甲方有义务提供本人合法财产的详细情况，以便乙方做出相应的安排和规划。

2. 乙方的权利与义务：
1) 乙方应按照协议约定，定期为甲方提供居家护理服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2) 乙方有权根据甲方的健康状态和需求，合理安排护工人员及服务方式。
3) 乙方有义务定期向甲方汇报护理服务的实施情况，确保信息沟通畅通。
4) 乙方有权得到甲方所承诺的遗赠财产，前提是履行本协议约定的扶养责任。

第四条 合同条款

1. 居家护理服务内容：
1) 日常生活照料：协助甲方处理日常饮食、洗漱、穿衣及如厕等生活需求。
2) 药物管理：负责甲方的用药管理，包括按时提醒用药及监测用药效果。
3) 健康监测：定期对甲方的身体状况进行检查（如血压、血糖等），并记录健康变化。
4) 精神慰藉：陪伴甲方，进行交流和娱乐活动，缓解其孤独感，提升生活质量。

2. 遗赠财产约定：
1) 甲方同意在去世后，将其位于___________（地址）的房产赠予乙方。
2) 甲方的银行存款、债券及其他财产（具体名称及金额）按___________（具体比例或金额）分配给乙方。
3) 乙方应在甲方去世后，依据法律程序办理遗赠财产的继承事宜。

3. 服务费用：
1) 甲方应按月支付乙方居家护理服务费用，具体金额为___________（金额）。
2) 费用应在每月的___________日之前支付，逾期将按未支付总额的______%收取滞纳金。

4. 合同生效条件：
1) 本协议自双方签字之日起生效。
2) 双方应确保所提供的个人信息及财产信息真实有效，任何一方提供虚假信息将导致本协议无效。

第五条 违约责任

1. 若甲方未按照本协议履行义务，乙方有权要求甲方支付相应的赔偿，赔偿金额不低于未履行部分合同金额的______%。
2. 若乙方未按照协议约定提供居家护理服务，甲方有权要求乙方采取整改措施，并可向乙方索赔，赔偿金额为未履行部分合同金额的______%。
3. 因不可抗力因素导致的违约，双方均不承担违约责任。

第六条 争议解决

对于本协议所引发的或与本协议有关的任何争议，双方应通过友好协商解决；若无法达成一致，则应提交___________（具体地点）仲裁委员会进行仲裁。

第七条 合同变更与解除

1. 本协议的任何变更和补充均须以书面形式经双方签署方可生效。
2. 双方如需解除本协议，须提前一个月书面通知对方，且需经双方协商一致方可解除。

第八条 其他约定

1. 本协议以____份正本签署，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 如因本协议相关的各种事项未尽事宜，双方可通过协商补充条款。

甲方（签字）：__________________

乙方（签字）：__________________

日期：____年__月__日