本协议由以下双方于______年___月___日签署：

甲方（老年人）：
姓名：__________
身份证号码：__________
住址：__________

乙方（扶养人）：
姓名：__________
身份证号码：__________
住址：__________

鉴于甲方为老年人，欲指定乙方为其照护人并就其遗赠予乙方进行相关约定，双方本着公平、自愿的原则，达成如下协议，以资共同遵守。

一、协议目的

本协议的目的在于明确甲方在生命期间的照护责任及乙方在老年人遗赠方面的权利，确保双方的合法权益得到保障，推动和谐家庭关系的发展。

二、甲方的权利和义务

1. 甲方有权决定其在生命期间所需要接受的照护方式及程度，包括但不限于日常生活照料、医疗护理及精神慰藉等。

2. 甲方有权根据自身情况和意愿，随时更改或终止本协议中的部分条款，但须提前30日通知乙方。

3. 甲方应按照约定支付乙方照护费用，费用标准为每月______元。

4. 甲方有义务如实告知乙方其身体状况、疾病史及所需的特殊照护需求，确保乙方能够提供适当的照护服务。

三、乙方的权利和义务

1. 乙方有权接受甲方支付的照护费用，作为其提供照护服务的补偿。

2. 乙方有义务按照约定的标准，为甲方提供必要的家庭照护服务，包括但不限于以下内容：
a. 日常生活照料：饮食、起居、清洁卫生等；
b. 医疗护理：定期陪同甲方就医，协助甲方遵医嘱用药；
c. 精神慰藉：倾听甲方的心声，陪伴甲方的生活。

3. 乙方有责任在照护过程中，尽量做到专业、耐心和热情，维护甲方尊严，保障其合法权益。

4. 乙方应如遇到甲方情况恶化或特殊情况时，及时通知甲方家属及相关医疗机构。

四、资产分配条款

1. 甲方在协议生效之日起，承诺于其去世后，将其遗产按照以下方式分配给乙方：
a. 甲方位于___________的房产（房产证编号：_________）；
b. 甲方名下的银行存款（账户信息：__________）；
c. 其他可继承财产（具体财产清单见附件一）。

2. 甲方在去世后，乙方应在合理时间内按照相关法律程序办理遗产继承事宜，甲方的其他法定继承人放弃对上述遗产的任何索取权利。

五、违约责任条款

1. 若甲方未按照约定支付照护费用，乙方有权要求甲方履行支付责任，逾期支付的部分每日按照未支付金额的____%进行滞纳金计算。

2. 若乙方未按照约定提供照护服务，甲方可要求乙方作出解释，并保留解除本协议的权利。

3. 若因一方违约导致对方遭受损失，违约方应承担赔偿责任，赔偿金额应为对方因违约行为遭受的实际损失。

六、合同生效条件

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，双方均须自觉遵守协议内容。

2. 协议的修改、补充或终止，需经过双方协商一致，并形成书面文件。

3. 如因不可抗力导致本协议无法履行，双方应及时沟通协商解决方案。

七、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；如协商不成，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1. 本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2. 除非经双方书面同意，本协议内容不得转让、转移或再授权。

3. 本协议的附件及补充协议为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________
日期：________年____月____日