协议编号：__________

甲方（老年人）：____________________
身份证号码：________________________
地址：________________________________

乙方（扶养人）：____________________
身份证号码：________________________
地址：________________________________

鉴于甲方为老年人，需依赖他人提供日常生活照护；乙方愿意为甲方提供相关照护服务并承担相应的责任。甲方拟向乙方提供遗产赠与，双方本着公平、自愿的原则达成以下协议：

第一条 定义

在本协议中，以下术语应具有以下含义：
1.1 “照护服务”指乙方对甲方提供的包括但不限于日常生活照料、饮食安排、健康管理、陪伴、日常沟通等服务。
1.2 “遗产”指甲方去世后留下的包括但不限于房产、现金、股权等财产。
1.3 “违约”指一方未能履行本协议项下的任何一项义务。

第二条 双方权利与义务

2.1 甲方的权利与义务：
1. 甲方有权要求乙方提供优质的照护服务，包括但不限于生活照料、医疗护理等。
2. 甲方有权在合理时间和条件下对乙方的照护服务进行监督和评价。
3. 甲方应向乙方提供有关健康状况、生活习惯等必要信息，以便乙方能够提供针对性的照护服务。
4. 甲方应按约定向乙方支付相应的照护费用（若适用）。
5. 甲方有权在赠与前撤回遗产赠与，但须提前通知乙方，且要遵循相关法律规定。

2.2 乙方的权利与义务：
1. 乙方有责任按照协议内容提供照护服务，包括生活照料、情感支持等。
2. 乙方应定期向甲方汇报其照护情况和甲方的健康状态，确保甲方的生活质量。
3. 乙方应妥善保管甲方的个人财物，未经甲方同意，不得擅自使用或处置甲方财产。
4. 乙方享有甲方遗产中的部分或全部财产的权利，具体比例应根据双方的事先约定明确。
5. 若乙方未能履行照护责任，甲方有权要求乙方承担相应的责任。

第三条 合同条款

3.1 照护内容：
乙方承诺为甲方提供以下照护服务：
1. 日常生活照料，包括饮食、卫生、起居等；
2. 健康管理，包括定期测量血压、监测健康状况、安排就医等；
3. 情感支持，包括陪伴、交流等社交活动；
4. 紧急情况下的医疗救助。

3.2 服务费用：
1. 每月照护费用为人民币_____________元，甲方应于每月的第一天支付给乙方。
2. 如甲方需要额外的照护服务，双方可另行协商并签署补充协议。

3.3 遗产赠与：
1. 甲方同意在其去世后，将其在生前拥有的遗产__________（具体遗产项目）赠与乙方。
2. 该遗产赠与的具体条款和条件在甲方去世后生效，受相关法律法规的约束。

3.4 合同的变更与解除：
1. 本协议如需变更，应经双方协商一致并书面签署变更协议。
2. 在甲方的身体或心理健康状况产生重大变化时，双方可协商解除本协议。

第四条 违约责任

4.1 任何一方违反本协议的条款，均构成违约，违约方应承担相应的违约责任。
1. 甲方未按时支付照护费用的，应支付拖欠金额的百分之二十作为违约金。
2. 乙方未按照约定提供照护服务的，甲方有权要求乙方改正，并可要求办理赔偿相关损失。

4.2 在发生违约的情况下，守约方有权要求违约方继续履行合同、赔偿损失或终止本协议。

第五条 合同的生效与其他

5.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，除非因法律规定或双方另有约定，否则本协议应继续有效。
5.2 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
5.3 本协议的解释、适用及争议的解决均适用中华人民共和国法律。
5.4 合同履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
签署日期：______年____月____日
地点：________________________________