本协议于____年____月____日，由以下双方达成：

甲方（家庭照顾者）：____________________
身份证号：____________________
地址：____________________

乙方（受益人）：____________________
身份证号：____________________
地址：____________________

鉴于：

1. 甲方愿意为乙方提供长期照护服务，以满足乙方的生活需求；
2. 乙方有意利用其遗产或其他财产来补偿甲方提供的照护服务。

双方经过友好协商，达成以下协议条款：

第一条 合同目的
本协议的目的是明确甲方和乙方在照护服务及相关权益方面的权利与义务，以确保乙方在长期照护期间的生活品质及安全。

第二条 服务内容
1. 甲方负责乙方的日常生活照料，包括但不限于：
(1) 饮食保障：制定合理的饮食计划，并提供每日三餐。
(2) 身体照护：协助乙方进行个人卫生、洗漱、穿衣等日常事务。
(3) 健康管理：定期监测乙方的健康状况，协助就医和用药。
(4) 心理支持：陪伴乙方进行交流，提供情感支持。
(5) 家务处理：照顾乙方居住环境的整洁和安全。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 有权向乙方要求为服务费用进行合理支付；
(2) 负有维护乙方安全及健康的责任，确保其身心健康；
(3) 有权在乙方不满或遭遇困扰时提供帮助，并定期评估照护效果；
(4) 在乙方住宿的环境中，甲方有义务保持必要的清洁和安全设施。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 有权要求甲方按约定提供服务，并对服务质量提出合理要求；
(2) 有义务如实告知甲方自身的健康状况及生活需求；
(3) 有权在服务期间更换照护者，但需提前通知甲方；
(4) 有义务按时支付服务费用，包括所有相关开支。

第四条 服务费用
1. 服务费用为每月______元，包含日常生活照料、健康管理及家务处理等费用；
2. 乙方应在每月的____日前，将服务费用支付至甲方指定账户。

第五条 合同的变更与解除
1. 任何一方需提前____天书面通知对方，方可变更或解除本协议；
2. 如乙方因为身体状况不再需要照护服务，或甲方未能履行义务，乙方有权解除协议；
3. 如甲方因故无法继续提供服务，需提前通知乙方，并协助其寻找替代照护者。

第六条 违约责任
1. 如甲方未按照合同约定提供相应服务，须向乙方支付违约金______元，并承担因违约造成的直接损失；
2. 如乙方未按期支付服务费用，甲方有权自行终止服务，并向乙方收取滞纳金______元；
3. 如因不可抗力导致一方无法履行合同，受影响方应提供证明，并不承担违约责任。

第七条 合同的生效与有效期
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年，期间可根据实际情况续签；
2. 协议期满后，双方可依协议约定商讨续约事宜。

第八条 争议解决
1. 双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先友好协商解决；
2. 如无法协商解决，双方同意提交____地人民法院进行诉讼。

第九条 其他条款
1. 本协议中未尽事项由双方另行商定，并以书面形式补充；
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执壹份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：__________

乙方（签字）：________________ 日期：__________

以上为双方就照护服务达成的正式协议文本，务必严格遵守。