甲方（遗赠人）：___________

身份证号：________________

住所地：____________________

电话：______________________

乙方（扶养人）：___________

身份证号：________________

住所地：____________________

电话：______________________

鉴于甲方希望在其逝世后将其个人遗产传承给乙方，以作为乙方对甲方扶养和照顾的回报，双方本着平等自愿、诚实守信的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方在遗赠和扶养责任方面的权利和义务，并确保双方在未来履行相关责任时有据可依。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权在本协议有效期内随时向乙方提出意见或建议，以确保其生活需求得到满足。
1.2 甲方有责任向乙方提供必要的生活支持，包括日常生活开支、医疗费用等。
1.3 甲方应确保其所遗赠的遗产为合法财产，并无任何债务和负担。
1.4 甲方有权在任何时候修改或解除本协议，但需提前通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权在甲方逝世后，按本协议约定继承甲方的遗产。
2.2 乙方有责任全心全意照顾甲方的生活起居，确保其生活质量。
2.3 乙方应接受甲方的了解、询问和指导，并及时反馈甲方的需求和意见。
2.4 乙方不得将本协议项下的权益转让或抵押给第三方。

第三条 遗赠内容

1. 甲方同意在其去世后将其名下的以下财产作为遗赠提供给乙方：
1.1 不动产：_________________
1.2 现金：____________________
1.3 其他财产（如有）：_______________

2. 以上遗赠的具体财产细节、位置、价值等信息应在本协议附录中详细列明，并由双方签字确认。

第四条 合同条款

1. 在本协议有效期内，乙方应至少每月向甲方提供一次照护记录，包括但不限于甲方的健康状况、生活情况及心理状态等。
2. 若乙方未能履行照顾责任，甲方有权要求乙方改善，并在合理期限内未改正的情况下，可以解除协议，并不再承担遗赠。

第五条 违约责任

1. 本协议双方应严格履行本协议的条款，若任一方违反合同约定，应承担相应的违约责任。
2. 若甲方未能履行对乙方的生活支持责任，乙方有权要求赔偿，赔偿金额为甲方所欠生活支持费用的三倍。
3. 若乙方未能履行照顾责任，甲方可以解除协议，并要求赔偿因未履行照顾责任所造成的直接损失。

第六条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 双方同意，如对合同的任何条款进行修改或补充，须以书面形式达成一致，并由双方签字确认。

第七条 争议解决

1. 本协议所涉及的任何争议，双方应首先友好协商解决。
2. 如协商未果，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第八条 补充条款

1. 本协议书为原件，双方各持一份，具同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并书面确认。

甲方签字：_________________ 日期：____年__月__日

乙方签字：_________________ 日期：____年__月__日