协议编号：_________________

甲方（老年人）：_________________
身份证号码：_________________
住址：_________________

乙方（照护服务提供者）：_________________
身份证号码：_________________
住址：_________________

鉴于甲方为老年人，身体和生活需要照护与照顾；鉴于乙方愿意为甲方提供必要的家庭照护服务，并且甲方愿意以遗赠的方式回报乙方，双方基于自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确双方在老年人家庭照护与资产遗赠上的权利与义务，通过合作实现甲方在生活照护上的需求与乙方在经济利益上的保障。

第二条 定义
1. “照护服务”：指乙方为甲方提供的日常生活照护，包括但不限于饮食、卫生、医疗、陪伴等服务。
2. “遗赠”：指甲方在去世后，按照本协议的约定，将部分或全部财产赠与乙方的行为。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权要求乙方提供符合约定的照护服务，并对服务质量提出合理要求。
b. 甲方应及时提供乙方所需的基本信息，包括健康状况、生活习惯等，以及配合乙方的照护工作。
c. 甲方应在本协议签署后，在法律允许的范围内，向乙方提供明确的遗赠约定，包括遗赠的具体财产或金额。
d. 甲方有权随时更改遗赠内容，但应提前通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方负责为甲方提供约定的照护服务，确保服务质量符合约定标准。
b. 乙方有权根据甲方的健康状况和家庭照护需要，合理安排服务内容和服务时间。
c. 乙方应及时向甲方反馈其照护效果及甲方的身体状况。
d. 乙方在甲方去世后，应当按照甲方的遗赠约定，依法办理相关的财产继承手续。

第四条 服务内容与费用
1. 乙方提供的照护服务内容包括但不限于：
a. 日常饮食管理（包括采购、烹饪等）。
b. 日常清洁卫生及家庭环境维护。
c. 协助甲方进行日常生活活动（如洗浴、穿衣、如厕等）。
d. 定期健康监测及陪伴就医等。

2. 照护服务的费用按月结算，具体费用如下：
a. 服务费：每月人民币_________________元。
b. 其他费用（如医疗费用、药品等）按实际发生项目另行结算。

第五条 遗赠条款
1. 甲方同意在其去世后，将其以下财产赠与乙方：
a. 现金金额（具体数额）：_________________元。
b. 不动产（如房产、土地）详见附录。
c. 其他财产（如股票、存款等）详见附录。

2. 甲方可在本协议生效后，依照法律程序完成遗赠事务的相关公证或登记。

第六条 违约责任
1. 甲方如未按照本协议约定提供相关的遗赠内容，乙方有权要求甲方赔偿因违约造成的所有损失。
2. 乙方如未能按约定提供照护服务，甲方有权要求乙方改正并赔偿因未提供服务而导致的相关损失。
3. 违约方应于接到对方书面通知后十个工作日内进行改正，逾期未改正的，另一方有权解除本协议。

第七条 合同生效与解除
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 甲方如在履行协议过程中决定解除协议，应提前三十天以书面形式通知乙方。
3. 如乙方严重违反合同约定，甲方有权立即解除合同，并要求赔偿损失。

第八条 争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，双方同意提交__________仲裁委员会进行仲裁。

第九条 附则
1. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并形成补充协议。
3. 补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________
签署日期：______年______月______日