甲方（服务提供方）：____________________
地址：____________________
法定代表人：____________________
联系方式：____________________

乙方（受助方）：____________________
身份证号：____________________
地址：____________________
联系方式：____________________

鉴于：

1. 甲方是依法成立的老年人关怀与照护服务机构，具备提供专业的老年人照护服务的能力。
2. 乙方为需要关怀与照护服务的老年人，愿意接受甲方提供的服务，并达成相应的遗赠扶养协议。

双方本着诚信、友好合作的原则，依据相关法律法规，订立本协议，并共同遵守。

一、协议的目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保乙方在接受照护服务期间获得充分的关怀与照顾，同时确保甲方能够合法、公正地履行服务职责。

二、双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 权利：
a) 收取乙方的服务费用；
b) 在服务过程中获取必要的乙方健康信息，以提供更好的服务；
c) 拒绝提供不必要且与乙方健康状况不相符的服务。
1.2 义务：
a) 按照协议约定向乙方提供专业、及时的老年人关怀与照护服务；
b) 定期评估乙方的健康状况，并根据评估结果调整服务内容；
c) 保护乙方的隐私权，不得擅自泄露其个人信息。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 权利：
a) 根据自身需求选择适合的照护服务；
b) 获取有关服务内容、费用等详细信息的权利；
c) 在服务期间享有对服务质量的监督权。
2.2 义务：
a) 按约定时间向甲方支付服务费用；
b) 如实提供健康状况资料，配合甲方的评估与服务；
c) 在服务过程中遵守甲方的管理规定，不得干扰甲方正常的工作秩序。

三、合同条款

1. 服务内容
1.1 甲方提供以下服务：
a) 日常生活照护：包括饮食、起居、卫生等；
b) 健康管理：定期体检、健康咨询；
c) 心理关怀：定期开展心理疏导及社区活动；
d) 应急服务：提供24小时应急联络及照护服务保障。
1.2 服务项目可根据乙方需要和健康状况进行适当调整。

2. 服务费用及支付方式
2.1 服务费用为：______________（人民币大写：_________________）。
2.2 乙方应于协议签署后____________天内支付首期服务费用，后续费用应按季度支付。
2.3 支付方式为：银行转账/现金支付（选择其一）。

3. 服务期限
3.1 本协议自________年____月____日起生效，有效期至________年____月____日。
3.2 协议期满后，双方如需继续合作，可另行协商签署续约协议。

4. 违约责任
4.1 若甲方未能按照协议约定提供服务，乙方有权要求甲方赔偿因此产生的直接损失；
4.2 若乙方未按时支付服务费用，甲方有权暂停服务，并追索未支付的费用，此外需支付本金5%的违约金；
4.3 如因不可抗力（如自然灾害等）导致无法履行合同，双方均不承担违约责任。

四、合同生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效。任何一方需提前____个月书面通知另一方，方可解除协议。协议解除后，双方需按上述条款清算相应的费用及责任。

五、其他约定

1. 本协议的任何修改或补充均需双方书面确认。
2. 本协议的争议应通过友好协商解决；如协商未果，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________
法定代表人（签字）：____________________
日期：________年____月____日

乙方（签字）：____________________
日期：________年____月____日