甲方（养老院）：__________
地址：__________
电话：__________

乙方（老人姓名）：__________
身份证号码：__________
地址：__________
联系电话：__________

为了保障乙方在城市养老院的生活质量，以及为乙方提供完善的照护与安宁保障，甲乙双方本着自愿、公平、诚信的原则，经过充分协商，订立本协议，具体条款如下：

一、协议目的
本协议旨在明确甲、乙双方在养老院的权利与义务，为乙方晚年生活提供全方位的照护和支持，确保其身心健康、安度晚年。

二、甲方的权利与义务
1. 甲方有权根据乙方的身体状况和生活需求，提供相应的照护服务，包括但不限于医疗护理、生活照料、心理疏导等。
2. 甲方应确保提供安全、卫生的居住环境，并定期对设施设备进行维护和保养。
3. 甲方应保持与乙方及其家属的沟通，及时反馈乙方的身体和心理状况，及时回应乙方及其家属的合理需求和建议。
4. 甲方有权根据协议条款约定收取相关费用，并对违约行为采取相应的措施。

三、乙方的权利与义务
1. 乙方有权享受甲方提供的各项服务，包括医疗、照护、餐饮等，并对服务质量提出意见和建议。
2. 乙方应如实告知甲方自身的身体状况、慢性病史和用药情况，配合甲方的检测和治疗。
3. 乙方应按约定支付养老院的服务费用，并遵守养老院的各项规章制度，共同维护良好的居住氛围。
4. 乙方有权在协议期限内，合理提出终止协议的要求，并需提前30天书面通知甲方。

四、合同条款
1. 服务内容：甲方将为乙方提供以下服务：
a. 每日三餐的营养餐饮服务；
b. 定期的身体健康检查服务；
c. 24小时护理服务，包括日常生活照料、心理辅导等；
d. 社交活动与文化娱乐项目的组织与安排。

2. 服务费用：乙方同意按照以下标准支付服务费用：
a. 月收费：人民币__________元（包干价，包含所有服务项目费用）。
b. 费用支付方式：乙方应于每月的前五日内将当月服务费用支付至甲方指定账户。

3. 费用调整：甲方有权根据市场变化及服务内容的调整，对费用进行合理调整，但需提前30天书面通知乙方。

4. 【违约责任】
a. 若甲方未能提供合同约定的服务，导致乙方正常生活受到影响，乙方有权要求甲方退款并赔偿损失。
b. 若乙方未按时支付费用，甲方有权暂停相关服务，并按每日未付款项的千分之五收取滞纳金。

5. 合同生效条件：本协议自双方签字盖章之日起生效，合同有效期为__________年，期满后可自行选择续签或终止协议。

五、争议解决
1. 本协议在履行中如发生争议，双方应本着友好的协商原则解决。如无法达成一致，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、附则
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签字之日起生效。

甲方（签字）：__________
乙方（签字）：__________
日期：__________
地点：__________