协议编号：_____________

签订日期：______年____月____日
签订地点：______________________

甲方（老年人）：
姓名：_____________________
性别：________
身份证号：_____________________
联系地址：_____________________
联系方式：_____________________

乙方（扶养人）：
姓名：_____________________
性别：________
身份证号：_____________________
联系地址：_____________________
联系方式：_____________________

为保障甲方在晚年生活中的居住需求与生活质量，同时确保乙方在履行扶养义务过程中合法权益，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就老年人住房遗赠扶养事宜达成如下协议：

一、协议目的

本协议旨在明确甲方在生前将名下房产进行遗赠，并约定乙方在甲方生前和身故后负责其生活照护、精神支持和其他相关事宜。

二、协议双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权选择遗赠的房产并具备相应的处置权。
1.2 甲方保留在协议期间对房产的使用权。
1.3 甲方应定期向乙方提供真实的生活状态及健康状况的反馈。
1.4 甲方有权在协议生效期间随时解除本协议，但需提前一个月书面通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有义务在甲方生前提供必要的生活照护，包括但不限于饮食、医疗、日常起居等。
2.2 乙方有权按照本协议约定接受甲方的房产遗赠。
2.3 乙方应及时向甲方报告其照护及生活情况，确保甲方的生活质量不受影响。
2.4 乙方在协助甲方处理事项时应尊重甲方的意愿，确保其生活尊严。

三、合同条款

1. 房产遗赠：
1.1 甲方同意在生前将其名下的所住房产（地址：____________________）按本协议约定遗赠于乙方。
1.2 甲方应在协议生效后，及时办理遗赠登记手续，确保相关法律效力。

2. 扶养服务内容：
2.1 乙方应提供以下支持服务：
1. 日常生活照护：包括饮食、洗浴、清洁等基本生活保障。
2. 医疗照护：协助甲方进行定期体检，必要时陪同就医并协助办理相关医疗事项。
3. 精神关怀：乙方应定期与甲方进行沟通交流，参与活动，缓解甲方孤独感。
4. 生活安排：定期审视甲方的生活需求并调整照护方案。

3. 费用及结算：
3.1 在协议履行过程中，乙方所需的相关费用由甲方承担（如护理费、医疗费等）。
3.2 乙方应定期向甲方提供费用清单，并接受甲方的审查。

四、违约责任

1. 若甲方未履行住宅遗赠事宜，导致协议无效，乙方有权要求甲方承担法律责任，赔偿因违约产生的相关费用及损失。
2. 若乙方未按照本协议规定履行扶养义务，影响了甲方的生活质量，甲方有权要求乙方改正，若乙方拒不改正，甲方可解除本协议并要求乙方赔偿相应损失。
3. 所有违约责任的具体金额、计算方式及支付时间由协议双方协商确定，若无法达成一致，双方同意通过法律途径解决争议。

五、合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 合同生效后，必须经双方书面确认，任何变更或解除均需两方一致同意并签字确认。
3. 本合同如需公证，应自行选择公证机构进行公证。

六、其他事项

1. 本协议未尽事宜，双方应平等协商解决，协商不成时，由协议签订地法院管辖。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议的解释权归甲乙双方共有，任何一方不得擅自解释或宣传本协议条款的具体内容。

甲方（签字）：_____________________
日期：______年____月____日

乙方（签字）：_____________________
日期：______年____月____日