本协议由以下双方于____年____月____日签署：

甲方（老年人）：____________________
身份证号码：____________________
住址：__________________________

乙方（照护服务提供者）：____________________
公司/个人名称：____________________
身份证/营业执照号码：____________________
注册地址：__________________________

鉴于：

1. 甲方年事已高，身体健康状况逐渐下降，需进行长期照护服务。
2. 乙方为专注于老年人照护服务的机构/个人，具备相应的资质和能力提供照护服务。
3. 甲方愿意在其去世后将其部分遗产（具体条款在下文中详述）赠与乙方，以换取乙方的长时间照护服务。

基于以上，双方达成如下协议：

第一条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方按照约定提供合格、专业的照护服务。
1.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及相关医疗历史，确保乙方能够提供适宜的照护服务。
1.3 甲方应按时支付协议所约定的费用（若有）。
1.4 甲方承诺，经过合理预算，遗赠给乙方的部分遗产不会影响其合法继承人应得的遗产分配。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权根据甲方的需要，制订并调整针对甲方的照护方案。
2.2 乙方应及时提供照护服务，并确保服务人员具备相应资质，能够满足甲方的需求。
2.3 乙方应对甲方的个人隐私及相关信息严格保密，不得向第三方泄露。
2.4 乙方应保障甲方的基本生活和健康照护需求，尽量提升甲方的生活质量。

第二条 合同条款

1. 服务内容：
1.1 乙方提供的照护服务包括但不限于：日常生活照护（如饮食、起居）、健康监测（如血压、血糖监测）、陪伴和情感支持、日常活动安排等。
1.2 根据甲方的需求，乙方还可提供医疗相关服务（如协助就医、用药管理等），具体服务内容双方另行协商确定。

2. 服务费用：
2.1 双方约定服务费用具体为：____________________（具体金额或折扣）。
2.2 甲方应按月支付服务费用，支付方式可为现金、银行转账或其他双方认可的方式。

3. 遗赠的具体条款：
3.1 甲方同意在其去世后，将其遗产（包括但不限于金钱、不动产、其他资产）中的____%遗赠给乙方。
3.2 遗赠具体细节（如具体资产、评估方式等）应另行详细书面记录，以附件方式与本协议一同存档。

第三条 违约责任

1. 甲方如未及时支付服务费用，乙方有权在提前通知后暂停服务，直至费用结清。
2. 乙方如未按协议约定提供服务，或服务质量未达到双方约定标准，甲方有权要求乙方整改，并可要求赔偿因此产生的实际损失。
3. 双方如发现对方有严重失信行为，另一方有权解除协议并要求赔偿损失。

第四条 合同生效条件及其他

1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为三年，自生效日起生效。双方可根据需求自行协商延长或终止本协议。
2. 本协议变更及解除须经双方书面同意，任何一方单方面解除协议需提前____天通知对方。
3. 本协议未尽事宜，依据相关法律法规或依据双方协商达成的补充协议处理。
4. 本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。
5. 本协议的解释及争议解决均应适用中华人民共和国法律，若产生争议，双方应首先友好协商，无法达成一致时应提交乙方所在地法院管辖。

甲方（签字）：____________________
日期：____年____月____日

乙方（签字）：____________________
日期：____年____月____日