甲方（遗赠方）：___________
身份证号码：________________
地址：_______________________

乙方（服务提供方）：___________
法人代表：_____________________
地址：_______________________

鉴于：
1. 甲方为符合协议签署条件的老年人，愿意通过遗赠形式履行扶养及照护职责；
2. 乙方为拥有合法资质的养老服务机构，具备提供相关服务的能力与意愿；

在平等自愿、诚信合作的基础上，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在规范甲方与乙方之间关于老年人遗赠扶养及照护服务的相关事宜，保障甲方的合法权益，明确乙方的服务责任。

第二条 服务内容
1. 乙方负责为甲方提供以下服务：
(1) 日常生活照护，包括饮食、起居、卫生等方面的照顾；
(2) 定期健康检查，提供医疗服务及紧急救助；
(3) 文化娱乐活动的组织与参与；
(4) 心理疏导及情感支持；
(5) 法律及财务咨询服务；
(6) 其他双方协商一致的服务内容。

2. 此外，乙方应安排专人为甲方制定个性化照护计划，并定期评估及调整方案。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权选择服务提供的具体内容，并对服务质量提出意见；
(2) 甲方有权随时查阅、获取相关服务报告；
(3) 甲方应如实向乙方提供其健康状况及生活习惯等相关信息；
(4) 甲方应按约定支付服务费用。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权收取约定的服务费用；
(2) 乙方有义务提供符合国家有关法律法规及行业标准的服务；
(3) 乙方应保障甲方的个人隐私和信息安全；
(4) 乙方应定期向甲方报告服务情况，并接受甲方的监督与评价。

第四条 服务费用
1. 服务费用的计算方式为：每月____元，费用包括提供的所有服务。
2. 甲方应在每月的____日前将费用支付给乙方指定账户，如逾期支付，需支付应付款项5%的违约金。
3. 乙方因特殊原因需调整服务费用，应提前____天书面通知甲方，并协商一致。

第五条 合同的变更与解除
1. 本协议的任何变更需双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 一方如需解除协议，需提前____天书面通知另一方，且说明解除原因。
3. 如因不可抗力导致无法履行本协议，双方应相互免责。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按约定履行付款义务，需支付乙方应收款项5%的违约金。
2. 若乙方未按照协议约定提供服务，甲方有权要求乙方赔偿因此而产生的所有损失。
3. 任何一方违反本协议的其他约定，均需承担相应的违约责任，并对因此造成的损失进行赔偿。

第七条 合同的生效和期限
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
2. 协议到期后，双方可协商是否续签协议。

第八条 争议解决
若双方在执行本协议过程中发生争议，应通过友好协商解决；如协商无法达成一致，任一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 其他约定
1. 本协议的附件为不可分割的一部分，具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）： ___________
乙方（盖章）： ___________
签署日期： __年__月__日