甲方（扶养人）：__________（以下简称“甲方”）

身份证号码：__________________________

联系地址：____________________________

电话：_______________________________

乙方（遗赠人）：王先生（以下简称“乙方”）

身份证号码：__________________________

联系地址：____________________________

电话：_______________________________

鉴于乙方年事已高，身体状况需要有人照顾，甲方愿意承担起对乙方的扶养责任，并在乙方去世后接受其遗赠。为此，双方根据《民法典》等相关法律法规，在平等、自愿、诚实信用的基础上，协商一致，订立本协议。

第一条 双方权利与义务

1. 乙方的权利与义务：
1.1 乙方有权自主选择扶养人，并在协议期间享有甲方提供的全部扶养服务。
1.2 乙方应如实向甲方提供其身体健康状况及家庭经济状况等相关信息，确保甲方能够有效提供扶养服务。
1.3 乙方应保证在协议有效期间有效管理其遗产，确保其遗赠内容符合法律规定。

2.甲方的权利与义务：
2.1 甲方有权根据协议约定，接受乙方的遗赠。
2.2 甲方应为乙方提供生活照料、医疗协助、精神陪伴等扶养服务，并定期向乙方沟通，确保满足乙方的需求。
2.3 甲方应保守乙方的个人隐私，不得向第三方披露乙方的个人信息与家庭经济状况。

第二条 服务内容

1. 甲方应在协议生效后的____日内，向乙方提供以下服务：
1.1 生活照料：包括但不限于日常饮食、起居、清洁等基本生活服务。
1.2 医疗陪护：如乙方有定期就医需求，甲方应陪同并协助安排就医及相关事项。
1.3 精神陪伴：甲方应保持与乙方的定期沟通，陪伴乙方进行休闲活动，提升其生活质量。
1.4 其它定制服务：根据乙方的特殊需求，双方可另行协商确定。

2. 在服务过程中，甲方应定期向乙方报告服务实施情况，如有变化需及时调整。

第三条 合同条款

1. 合同期限：本协议自____年____月____日起至乙方去世之日止。

2. 服务费用：
2.1 本协议约定的扶养服务费用为人民币（大写）：_______________（小写：¥_______），甲方在服务开始前应向乙方确认费用。
2.2 费用支付方式为：乙方应于每月的____日向甲方付款。

3. 乙方的遗赠：
3.1 乙方承诺在协议生效后的____日内，拟定正式遗嘱，并明确将其遗产中的_________部分遗赠给甲方，以回报甲方对其的扶养服务。
3.2 如遗赠内容发生变更，需提前通知甲方并在变更后的____日内提供书面证明。

4. 履行地点：甲方应在乙方住所及合适的医疗机构提供服务。

第四条 违约责任

1. 若甲方未能按约定提供承诺服务，应负责赔偿乙方因此受到的实际损失，包括但不限于医疗费用、额外照顾费用等。
2. 若乙方未按时支付服务费用，甲方有权暂停服务，直至收到全部应付费用为止。
3. 若一方严重违反协议，另一方有权解除协议并要求赔偿。

第五条 合同生效条件

1. 本协议经双方签字并加盖印章后生效。
2. 在协议生效之前，若任一方提出解除协议的请求，经双方书面协商一致后，可以解除本协议。

第六条 其他约定

1. 本协议的任何修改、补充须以书面形式经双方同意后方可生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可根据实际情况友好协商解决，如协商不成则可向甲方住所地法院提起诉讼。
3. 本协议自两方签署之日起，于甲方与乙方各执壹份，均具同等法律效力。

甲方：________________

日期：____年____月____日

乙方（王先生）：________________

日期：____年____月____日