甲方（老年人）：______（姓名），性别______，身份证号码：____________，住址：____________________。
乙方（扶养人）：______（姓名），性别______，身份证号码：____________，住址：____________________。

鉴于：

1. 甲方为__________年出生，身体健康或有一定的生活自理能力，愿意将其遗产根据本协议的约定进行遗赠，并希望在生命晚期获得乙方的照护与扶养服务。
2. 乙方具备良好的照护能力，并愿意承担对甲方的长期照护责任，同时愿意接受甲方的遗赠。

双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条 协议的目的
本协议的目的是明确甲方与乙方之间的权利和义务，通过乙方为甲方提供长期照护服务，甲方则以其财产或遗产作为对此服务的回报。

第二条 服务内容
1. 乙方应提供的照护服务包括但不限于：
a. 日常生活照料：包括饮食、起居、个人卫生等方面的照料。
b. 精神慰藉：陪伴甲方，提供情感支持，参与活动，促进甲方的心理健康。
c. 医疗管理：协助甲方定期就医、服药，了解并适当处理甲方的健康问题。

2. 乙方应确保甲方的居住环境安全、舒适，定期检查设施设备的完好，保障甲方的生活质量。

第三条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权随时要求乙方提供照护服务，并提出有关服务内容和质量的合理建议。
2. 甲方应根据约定及时支付相关费用（如有）。
3. 甲方有权随时终止合同，但需提前通知乙方，具体通知时间为____天。
4. 甲方应主动披露个人健康状况和需要注意的特殊情况，以便乙方提供相应的服务。

第四条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权根据协议约定收取甲方的遗产作为服务的回报，具体遗赠内容详见附录。
2. 乙方应当认真履行照护职责，如有违反或不当行为，甲方有权要求乙方改正。
3. 乙方应定期向甲方报告其健康状况及生活情况，如遇突发事件，应立即采取措施并及时通知甲方。
4. 乙方不得擅自将甲方的财产用于与履行照护无关的用途。

第五条 遗产管理
1. 甲方在协议中约定遗赠给乙方的财产包括但不限于：房产、存款、股票、债券等，具体内容详见附录。
2. 乙方应对遗产进行妥善管理和使用，不得随意处置。
3. 在甲方去世后，乙方应按照法律程序进行遗产的继承与管理。

第六条 服务费用
本协议中约定的服务费用按照双方协商的标准进行支付，具体数额可在附录中列明，支付方式可为现金、银行转账或其他形式。

第七条 违约责任
1. 如果甲方未能按约定支付服务费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为未支付金额的____％。
2. 如果乙方未能履行照护责任，导致甲方身体或精神状况恶化，乙方应承担相应赔偿责任，具体赔偿金额由双方协商决定。
3. 双方均应对违反合同的行为负责，并承担因此产生的直接损失。

第八条 合同的生效与解除
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。
2. 合同的解除应符合相关法律规定，并由合同解除方提前____天书面通知对方。
3. 甲方如需更改遗赠内容，应提前与乙方协商，并重新签署书面协议。

第九条 争议解决
1. 本协议的履行过程中的任何争议，双方应友好协商解决。
2. 如不能通过协商解决争议，任一方可向签约地的人民法院提起诉讼。

第十条 附则
1. 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
3. 附录：遗赠内容及服务费用具体约定（详见附录）。

甲方（签字）：______
乙方（签字）：______
日期：______年______月______日
地点：____________________