甲方（受托人）：______________
身份证号码：________________
地址：_________________________

乙方（被扶养人）：______________
身份证号码：________________
地址：_________________________

鉴于甲方与乙方为满足老年人的居家护理需求和遗产赠予的本协议，特订立本协议，以明确双方在照护及遗产过程中的权利与义务。

第一条 目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供居家护理服务的同时，乙方将其合法拥有的部分遗产赠予甲方，以保障乙方在生活晚年的照护与权益。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权在乙方居住地提供居家护理，注重乙方的生活质量与安全。
1.2 甲方应提供专业的居家照护服务，包括但不限于：
a) 日常生活照料，如饮食、起居、卫生等；
b) 健康监测，包括定期测量血压、血糖等；
c) 提供必要的精神支持与陪伴。
1.3 甲方有权要求乙方提供其身体健康状况的相关信息，以方便制定相应的护理计划。
1.4 甲方应遵循职业道德，保守乙方私人信息的机密性。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权得到甲方提供的居家护理服务，享有安全、舒适的生活条件。
2.2 乙方应如实向甲方提供个人及家庭的健康状况信息，以便甲方根据实际情况进行合理的照护安排。
2.3 乙方同意在本协议生效后，将其合法拥有的部分遗产赠予甲方，具体内容见附录。
2.4 乙方有权对甲方的服务提出意见和建议，甲方应及时反馈并予以改进。

第三条 合同条款

1. 合同期限：本协议自双方签字之日起生效，提供服务的期限为________年，期满后可续签。
2. 服务费用：甲方提供的居家护理服务费用为每月________元，乙方应在每月的____日前向甲方支付该费用。
3. 遗产赠予：双方同意乙方将其合法拥有的以下遗产赠予予甲方：
a) 资产类型及估值：__________;
b) 赠与方式：如通过公证、签署赠与协议等；
c) 赠与生效时间：_________。
4. 变更与终止：如双方均同意，可对本协议进行变更或终止，须以书面形式确认。

第四条 违约责任

1. 如甲方未能按照本协议履行服务义务，乙方有权要求甲方在____日内整改。如甲方仍未整改，将承担由于违约造成的医疗费用及其他损失。
2. 如乙方未能按时支付服务费用，甲方有权要求乙方支付滞纳金，按未付款项的________%计收；多次逾期支付的，甲方有权解除本协议。
3. 若因乙方故意隐瞒健康状况导致甲方无法提供合适的服务，乙方需承担因此产生的相关费用。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字后生效，任何一方如对协议内容有异议，须在签字前提出，未提出异议的视为接受协议条款。

第六条 争议解决
因本协议引起的或与本协议有关的争议，双方应首先协商解决；如协商不成，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项
双方一致同意，本协议的任何补充或修改均需以书面形式进行，与本协议具有同等法律效力。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：______________
日期：_________________________

乙方（签字）：______________
日期：_________________________