甲方（老年人）：____________________
身份证号：_________________________
地址：_______________________________

乙方（扶养人）：____________________
身份证号：_________________________
地址：_______________________________

鉴于：

1. 甲方为年迈的老年人，身体状况需要责任感强且能提供长期照顾的扶养人；
2. 乙方自愿承担甲方的生活照料、心理关怀及家庭养老服务；
3. 甲方同意在其去世后将其遗产按照本协议规定进行分配。

双方本着自愿、公平和诚实信用的原则，就老年人遗赠扶养及相关事宜达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方的权利与义务，约定甲方的养老服务内容及未来遗产分配方式，以确保甲方在晚年获得良好的照顾，同时保障乙方在甲方去世后获得合理的遗产分配。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方权利与义务
（1）有权根据自己的需求要求乙方提供相应的家庭养老服务；
（2）有权在协议期间更改或调整服务内容，需提前通知乙方；
（3）有义务及时支付乙方根据协议约定的报酬；
（4）有义务提供准确的健康信息，以便乙方能够提供合理的照护。

2. 乙方权利与义务
（1）有权根据本协议获得甲方的遗产分配；
（2）有权要求甲方遵守本协议规定的各项义务；
（3）有义务根据甲方的需要提供生活照料、心理疏导及日常陪伴等服务；
（4）有义务保证甲方的生活质量，按时提供膳食、医疗等必要的照护；
（5）如需更改服务内容，应提前与甲方协商，并获得甲方同意。

第三条 协议条款
1. 养老服务内容
（1）乙方负责提供包括但不限于饮食、洗澡、穿衣、日常陪伴、心理疏导、医疗照护等服务。
（2）乙方需确保甲方的生活环境安全、整洁，促进甲方身体和心理健康。

2. 费用承担
（1）甲方应按月向乙方支付养老服务费用，具体金额为人民币________元。
（2）费用支付方式：每月______日前支付当月服务费用至乙方指定账户。
（3）如甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停提供服务，直至甲方支付完成。

3. 遗产分配
（1）甲方的遗产包括但不限于房产、存款、股份、债权等；
（2）甲方同意在其去世后，遗产的____%（具体比例）将归属乙方。
（3）遗产的具体分配方式及时限，双方需协商一致并形成书面文件。

第四条 违约责任
1. 任何一方违反本协议的条款，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
2. 若乙方未能按合同约定提供服务，甲方有权要求乙方重新提供服务，或根据损失情况要求降低服务费用。
3. 若甲方未能按时支付费用，乙方可要求甲方支付违约金，违约金金额为未支付金额的______%。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 协议生效后，任何一方不得无故终止或解除本协议；若需解除或变更本协议，应提前______天通知对方，并达成书面协议。

第六条 争议解决
双方因本协议产生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款
1. 本合同未尽事宜，双方可另行协商达成补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
2. 本协议一式______份，甲、乙双方各执______份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：______年____月____日
乙方（签字）：________________ 日期：______年____月____日