甲方（养老服务提供方）：__________（以下简称“甲方”）
联系地址：_______________________
联系电话：_______________________

乙方（高龄独居老人）：__________（以下简称“乙方”）
联系地址：_______________________
联系电话：_______________________

鉴于乙方为高龄独居老人，因其实际需要，甲方愿意为乙方提供长期照护服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经过友好协商达成如下协议，以便双方共同遵守。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方向乙方提供长期照护服务的相关安排，并保障乙方在高龄阶段的生活质量和安全感。

第二条 服务内容
1. 甲方将为乙方提供以下服务：
a. 日常生活照料，包括饮食、起居、个人卫生等；
b. 定期健康检查，包括血压、血糖、体重等常规健康监测；
c. 心理关怀，提供适当的心理辅导和陪伴；
d. 紧急医疗救助，及时响应乙方的紧急医疗需求；
e. 其他经双方协商确认的服务内容。

2. 服务时间及地点：服务地点为乙方居住地址，服务时间为每天__________小时，具体安排由双方协商确定。

第三条 甲方的权利与义务
1. 甲方的权利：
a. 收取乙方按照本协议约定的服务费用；
b. 在提供服务过程中对乙方进行合理的健康和安全建议；
c. 在乙方的配合下，进行服务质量的评估和调整；
d. 因不可抗力事件需暂时中止服务时，提前告知乙方。

2. 甲方的义务：
a. 按照本协议约定的内容提供优质的养老服务；
b. 确保服务人员具备必要的专业知识和技能；
c. 妥善处理乙方的私人信息，确保其隐私安全；
d. 定期向乙方反馈服务情况，并接受乙方的合理意见和建议。

第四条 乙方的权利与义务
1. 乙方的权利：
a. 享有甲方提供的各项服务；
b. 随时对服务内容提出合理的改进意见；
c. 在服务期间享有隐私保护及个人信息不被泄露的权利；
d. 在服务不符合约定的情况下，有权要求甲方进行整改。

2. 乙方的义务：
a. 按时支付约定的服务费用；
b. 配合甲方的服务工作，主动提供所需的健康信息及其他相关资料；
c. 及时告知甲方身体状况的变化或其他相关问题；
d. 不得私自指挥或干扰甲方工作人员的正常服务，若有特殊要求，应提前与甲方沟通。

第五条 服务费用及支付方式
1. 本协议的服务费用为人民币_____元（￥____），支付方式为：
a. 乙方应在每月的___日前向甲方支付当月的服务费用；
b. 甲方有权根据市场变化和服务成本的上涨情况，提前___个月通知乙方变更服务费用。

2. 逾期支付的，乙方需支付未支付金额的___%作为违约金。

第六条 合同的变更与解除
1. 合同变更：双方协商一致后可对本协议的部分条款进行变更，需形成书面文件，并由双方签字确认。

2. 合同解除：
a. 双方均可在以下情况下解除本协议：
i. 一方严重违反本协议的任一条款，并在接到通知后的___天内未纠正其违规行为；
ii. 因不可抗力导致协议无法继续履行；
b. 乙方有权随时解除本协议，需提前___天书面通知甲方。

第七条 违约责任
1. 任何一方违反本协议的约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

2. 因一方违反合同造成的直接或间接损失，包括但不限于医疗费、误工费、心理损害费等，违约方应予以赔偿。

第八条 其他
1. 本协议自双方签字之日起生效，协议有效期为___年，期满后如需继续服务，需重新签订协议。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，协商不成的，可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________
乙方（签字）：_____________
签署日期：________年____月____日
签署地点：__________________