协议编号：__________

甲方（遗赠方）：____________________
身份证号码：_______________________
地址：______________________________
联系方式：__________________________

乙方（扶养方）：____________________
身份证号码：_______________________
地址：______________________________
联系方式：__________________________

鉴于甲方因年事已高，身体状况日渐衰弱，需接受照护和护理服务；乙方愿意提供相应的护理服务，并愿意为甲方的后续安排提供帮助，双方在自愿、平等的基础上达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权益和义务，确保甲方在其后期生活中获得必要的护理服务，并在甲方去世后，乙方能够依据本协议获得甲方的遗赠。

第二条 双方权利与义务
1、甲方的权利与义务：
a. 甲方有权要求乙方提供约定的护理服务，确保其日常生活基本需求得到满足。
b. 甲方有义务按照约定向乙方支付护理服务的费用。
c. 甲方应向乙方提供准确的健康状况信息，便于乙方进行相应的护理安排。
d. 甲方有权在乙方提供服务的期间，随时评估护理质量，并提出意见与建议，乙方应积极配合改善。

2、乙方的权利与义务：
a. 乙方有权按照合同约定的费用标准向甲方收取护理服务费用。
b. 乙方有义务按时、按质为甲方提供约定的护理服务，包括但不限于日常生活照料、卫生清洁、膳食安排、药物管理等。
c. 乙方应确保甲方的个人隐私得到尊重，不得擅自泄露甲方的个人信息。
d. 乙方应在护理期间，遵循专业护理规范和流程，确保提供的服务符合健康和安全标准。

第三条 服务内容
1. 乙方将为甲方提供以下服务：
a. 每日生活照料：包括起居、饮食、卫生等方面的全方位照顾。
b. 定期健康检查：监测甲方的健康状况，并及时将相关信息反馈给甲方及其亲属。
c. 心理慰藉：与甲方进行精神沟通，帮助甲方保持良好的心理状态。
d. 应急处理：在突发健康问题时，乙方必须立即采取相应措施，保障甲方的安全。

2. 服务时间及地点：
乙方应根据甲方的需求，提供每日24小时的护理服务，服务地点为甲方指定的居住地。

第四条 费用及支付方式
1. 护理服务费用：甲方同意按照每月人民币__________元（大写：______________）支付给乙方。
2. 付款方式：甲方应在每月的前五个工作日内将护理服务费用支付至乙方指定的银行账户；如遇特殊情况，应提前与乙方沟通并达成一致。

第五条 遗赠事项
1. 甲方同意，若乙方在履行本协议的过程中，按约定提供的护理服务，届时甲方去世后其合法财产将按如下方式遗赠给乙方：
a. 甲方自有住宅 ____________处；
b. 甲方在金融机构存款 ____________元；
c. 其他财产：_________________________________。
以上遗赠事项的具体方式详见甲方的遗嘱文件。

第六条 违约责任
1. 若甲方逾期支付费用，每逾期一天，需向乙方支付未支付金额5%的违约金；
2. 若乙方未能按约定提供服务，需向甲方支付相应服务费用5%的违约金；
3. 任何一方如因不可抗力导致无法履行本协议，应及时通知对方，并提供证明，双方应友好协商解决办法，免于承担违约责任。

第七条 合同生效及解除
1. 本协议自双方法定代表人或授权代表签字及加盖公章之日起生效。
2. 协议期间，若甲方需提前解除协议，须提前30日通知乙方，乙方须依法处理相关事宜。
3. 如任一方需以故障或重大失职为理由解除协议，须提供合理证据并提前15天通知另一方。

第八条 争议解决
本协议因履行产生的争议，双方应协商解决；如协商不成，任一方均可向乙方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的任何修改或补充均应以书面形式提出，并经双方签字确认方为有效。

甲方（签字）：____________________
日期：____________________________

乙方（签字）：____________________
日期：____________________________