本协议由以下双方签署：

甲方（老年人）：

姓名：____________________

身份证号码：____________________

住址：____________________

联系电话：____________________

乙方（扶养人）：

姓名：____________________

身份证号码：____________________

住址：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方为需要照料的老年人，乙方愿意提供相关的护理服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方遗赠扶养和护理服务事项达成如下协议：

一、协议目的

本协议的目的是为了确保甲方在生活中能得到乙方提供的护理服务，并在甲方去世后，按照双方约定的方式处理甲方的遗赠事项。

二、双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：

(1) 甲方有权要求乙方提供约定的护理服务，确保其在生活上的基本需求得到满足。

(2) 甲方应向乙方如实告知自己的身体状况及日常生活需求，并配合乙方的护理方案。

(3) 甲方应在协议生效后按期向乙方提供协议约定的遗赠财产。

(4) 甲方有权在生活条件发生变化时，调整护理服务的需求，并与乙方友好协商。

2. 乙方的权利与义务：

(1) 乙方有义务按照甲方的要求，提供高质量的护理服务，确保甲方的生活品质。

(2) 乙方有权获得甲方依照本协议约定的遗赠财产，并在此基础上提供相应的护理服务。

(3) 乙方应定期向甲方反馈护理服务的情况，并及时处理甲方提出的意见与建议。

(4) 乙方应保证在提供服务过程中，确保甲方的隐私和个人信息安全。

三、合同条款

1. 护理服务内容：

(1) 对甲方进行日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等基本问题的照顾。

(2) 定期为甲方进行身体健康检查，提供就医和陪伴等服务。

(3) 乙方应根据甲方的实际需求，提供心理关怀和情感支持，确保甲方的精神健康。

2. 遗赠财产：

(1) 甲方承诺在其去世后，将遗赠给乙方如下财产：____________________（具体财产描述）。

(2) 甲方承诺本协议生效后，所遗赠财产的有效性和合法性，若甲方在生前对遗赠财产有变更的权利，需通知乙方。

(3) 乙方在获得遗赠后，不得随意转让或处分甲方所遗赠的财产，必须在法律允许的范围内使用。

3. 服务费用：

(1) 双方同意，乙方提供护理服务需收取费用，费用标准为：___________（注明具体收费标准）。

(2) 甲方应按月支付护理费用，付款时间为每月的_______日，支付方式为_________________。

四、违约责任

1. 甲方若未按照协议约定提供遗赠财产，乙方有权解除协议并要求甲方赔偿损失。

2. 乙方若未按照约定提供护理服务，甲方有权要求乙方继续履行合同，或解除合同并要求赔偿相应的损失。

3. 任何一方因不可抗力等原因无法履行协议的，须及时通知对方，并提供相关证明，双方应协商解决。

4. 若因一方违约给对方造成损失的，违约方需承担相应的赔偿责任，赔偿金额不低于损失金额的_________。

五、合同生效条件

本协议自双方签字或盖章之日起生效，协议的修改、补充均需双方书面确认，且不影响协议的有效性。

六、其他条款

1. 本协议如有未尽事宜，双方应友好协商解决，必要时可另行签署补充协议。

2. 本协议正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3. 本协议适用中华人民共和国法律。

甲方（签字）：____________________

日期：____________________

乙方（签字）：____________________

日期：____________________