协议编号：______________

签署日期：_______年______月______日

甲方（提供照护一方）：_________，身份证号：_______________，地址：___________________。

乙方（高龄退休老人一方）：_________，身份证号：_______________，地址：___________________。

鉴于：

1. 甲方具备为乙方提供日常照护能力，愿意根据双方意愿提供必要的照护和支持。
2. 乙方愿意接受甲方的照护，并对甲方提供的照护服务给予相应的遗赠扶养保障。

依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条 服务内容

1. 甲方应为乙方提供的日常照护服务包括但不限于：
1.1 日常生活照料（如起居、饮食、洗浴、服药、陪伴等）。
1.2 健康管理（如定期体检、健康咨询、医疗协助等）。
1.3 心理慰藉和社交活动组织（如陪伴聊天、组织娱乐活动等）。

2. 甲方应根据乙方的具体需求，灵活调整服务内容及相应时间。

第二条 权利和义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权根据乙方的需求制定照护计划，并及时调整照护内容。
1.2 甲方应当保障乙方的尊严、隐私和自主选择权，尊重乙方个人意愿。
1.3 甲方应对乙方提供的所有服务负责，确保服务质量，及时响应乙方的需求。
1.4 甲方应在照护过程中，如发现乙方身体或心理状况异常，及时通知乙方指定亲属或法律授权代理人。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权要求甲方提供符合约定的照护服务，并对服务质量进行反馈。
2.2 乙方有权在服务过程中提出合理的需求及建议，甲方应予以重视与落实。
2.3 乙方应提供甲方所需的健康信息及其他相关资料，配合甲方的照护工作。
2.4 乙方应按时支付甲方的服务费用。

第三条 服务费用及支付方式

1. 服务费用：
1.1 本协议约定的照护服务费用为：___________元/月。
1.2 乙方的照护需求变化时，甲方应及时告知乙方相应的费用变动。

2. 支付方式：
2.1 乙方应每月的______日前将服务费用支付给甲方，支付方式可为银行转账、现金或其他双方商定的方式。
2.2 未按时支付费用的，甲方有权延迟提供服务，直至款项支付完毕。

第四条 合同条款的变更与解除

1. 本协议一经签署，任何一方不得随意更改或解除，除非双方协商一致并以书面形式确认。
2. 若任一方违反协议条款，守约方有权要求违约方承担相应的责任，并要求继续履行合同或解除合同。
3. 在不可抗力情况下，双方应积极协商解决方案，必要时可解除合同。

第五条 违约责任

1. 若甲方未能提供符合协议约定的照护服务，乙方有权要求甲方在合理时间内整改，并可要求相应的经济赔偿。赔偿金额为服务费的百分之______，且不得低于________元。
2. 若乙方未能按时支付服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期费用，逾期费用标准为每延迟一天支付金额的______%。
3. 若任何一方因故意或重大过失导致对方损失，应承担全额赔偿责任。

第六条 合同生效及其它事项

1. 本协议自双方签字之日起生效，原件一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议中如有未尽事宜，双方可根据实际情况友好协商，达成补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

第七条 争议解决

若在履行本协议过程中发生任何争议，双方应首先通过友好协商解决；若协商不成，任何一方可向甲方居住地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：___________________

乙方（签字）：___________________

日期：_______年______月______日