协议编号：____________

甲方（被扶养人）：____________
身份证号码：____________
住址：____________

乙方（扶养人）：____________
身份证号码：____________
住址：____________

鉴于甲方因年老、疾病或其他原因需要生活照料与个人卫生服务，乙方同意提供相关服务，双方本着平等、自愿、公平的原则，就甲方的遗赠扶养事宜达成如下协议：

第一条 服务内容

1.1 乙方承诺为甲方提供以下服务：
（1）日常生活照料，包括但不限于协助饮食、穿衣、起居、洗浴等；
（2）个人卫生服务，包括身体清洁、口腔护理及定期健康检查；
（3）根据甲方的需求，提供陪伴、沟通及心理支持；
（4）协助甲方处理日常事务，如缴纳水电费、购买生活用品等。

1.2 乙方在提供服务的过程中应当注意甲方的隐私和个人尊严，确保所有服务在不影响甲方生活品质的前提下进行。

第二条 甲方的权利和义务

2.1 甲方享有以下权利：
（1）有权要求乙方按照约定的服务内容提供高质量的生活照料与个人卫生服务；
（2）有权随时监督乙方的服务行为，并对服务质量提出意见和建议；
（3）有权要求乙方提供服务记录及相关护理报告。

2.2 甲方应履行以下义务：
（1）及时向乙方支付服务费用，具体金额见合同第三条；
（2）如实告知乙方自身的身体状况及特殊需要，以便乙方提供针对性服务；
（3）配合乙方的日常服务安排，不干扰乙方正常履行协议。

第三条 乙方的权利和义务

3.1 乙方享有以下权利：
（1）有权按照合同约定收取服务费用；
（2）有权了解甲方的健康状况及个人需求，以便更好地提供服务；
（3）在甲方违反合同条款（如未按时支付费用）时，有权要求甲方改正，必要时可保留解除合同的权利。

3.2 乙方应履行以下义务：
（1）根据合同约定按时、按质提供各项服务，确保甲方的生活质量；
（2）对甲方的个人和健康信息保密，未经甲方同意不得向第三方透露；
（3）及时记录服务中的重要事项，并定期与甲方进行沟通。

第四条 服务费用

4.1 双方同意，乙方提供的服务费用为每月人民币________元，支付方式为每月____日支付上月的服务费用。

4.2 甲方如有特殊情况需要额外服务，乙方将提前告知甲方相应费用，双方协商同意后，甲方应支付新增费用。

第五条 违约责任

5.1 甲方若未按时支付服务费用，逾期超过____天的，应支付所欠款项____%的违约金。

5.2 乙方若未按约定提供服务，导致甲方生活受到严重影响的，甲方有权要求乙方赔偿相应的损失。

5.3 双方如需解除合同，需提前____日书面通知对方，并结清所有未付的款项后方可解除。

第六条 合同的生效与变更

6.1 本协议自双方签署之日起生效，并持续有效，直至协议履行完毕或双方共同达成书面解除协议。

6.2 本协议的任何变更均需经双方协商一致，并以书面形式确认。

第七条 争议解决

7.1 本协议的订立、履行及争议解决均适用中华人民共和国相关法律法规。

7.2 若因本协议产生的争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，则可向乙方住所地人民法院提起诉讼。

第八条 其他事项

8.1 本协议的附件为本协议的组成部分，具有同等法律效力。

8.2 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等效力。

（以下为双方签字处）
甲方签字：____________ 日期：____________
乙方签字：____________ 日期：____________