甲方（照护人）：___________
身份证号码：_____________
地址：_____________________

乙方（受托人/老年人）：___________
身份证号码：_____________
地址：_____________________

鉴于甲方自愿承担对乙方的日常照护及相关服务，乙方在此同意将其部分或全部遗产进行遗赠作为对甲方照护的回报，双方本着自愿、公平、公正的原则，特订立本协议，以明确双方的权利义务。

一、协议目的
本协议旨在规范甲方对乙方的日常照护行为，以及乙方在享受该照护后对于其遗产的遗赠安排，确保双方的合法权益受到保护。

二、照护内容
1. 甲方承诺为乙方提供以下服务：
（1）日常生活照护，包括饮食、起居、卫生等。
（2）心理陪伴及情感支持。
（3）定期陪同就医及处理健康问题。
（4）协助办理日常事务，如缴费、购物等。
（5）定期评估乙方健康状况，并适时调整照护计划。

2. 乙方应根据需要，向甲方提供基础的生活所需和相关的生活环境条件，确保甲方能够顺利履行照护责任。

三、双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权依照协议条款，获得乙方遗产的遗赠。
（2）甲方应定期向乙方汇报照护情况，并接受乙方的合理监督。
（3）甲方有权要求乙方提供必要的生活费用，以确保照护服务的顺利进行。
（4）甲方应当尽职尽责地提供照护服务，不得擅自中断或减少服务内容。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权在协议有效期内，享受甲方提供的各项照护服务。
（2）乙方应当及时向甲方支付照护服务费用，并提供必要的生活所需。
（3）乙方有权根据自身情况，随时提出相关的服务需求和调整建议。
（4）乙方应确保其遗产的转让合法，无产权争议。

四、遗产遗赠
1. 乙方同意其遗产（包括但不限于银行存款、房产、股权等）在乙方去世后，按照以下方式遗赠给甲方：
（1）乙方的_______（具体遗产或按比例）
（2）具体遗赠的权利及财产转让方式将在乙方去世后由双方的法定继承人及相关法律程序完成。

2. 在乙方生前，甲方不应亵渎或损害乙方的财产权益。

五、违约责任
1. 任何一方如违反本协议的约定，应依法承担违约责任，给予守约方合理的经济赔偿。
2. 若甲方未能履行照护责任，给乙方造成经济损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。
3. 若乙方未能按时支付照护服务费用，导致甲方照护行为受到影响，乙方需向甲方支付逾期费用，逾期费用为每日照护费用的____%。
4. 若因不可抗力因素导致任何一方无法履行合同，应及时通知对方，并提供相关证明。

六、合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，协议的变更、解除需经双方书面同意。除非法律法规另有规定，否则本协议的任何条款不得单方面变更。

七、争议解决
本协议在履行过程中，如发生争议，应首先通过友好协商解决；若协商不成，任何一方可向人民法院提起诉讼。

八、其他约定
1. 本协议未尽事宜，由双方协商一致后确立补充条款。
2. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：____________
日期：____年__月__日