协议编号：__________

签订日期：____年__月__日

甲方（老年人）：

姓名：__________

身份证号：____________

住址：____________

联系电话：____________

乙方（照护人）：

姓名：__________

身份证号：____________

住址：____________

联系电话：____________

鉴于：

1. 甲方为追求生活质量，决定委托乙方提供生活照护服务，乙方同意根据甲方的需求提供必要的照护支持。
2. 甲方出于对遗产分配的考虑，愿意在乙方提供照护期间为乙方指定一定比例的遗赠。

双方本着公平、自愿的原则，就老年人居家照护及其遗赠扶养事项达成如下协议：

第一条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方享有在协议期间内接受乙方照护服务的权利，包括但不限于生活起居照顾、医疗护理、心理疏导等。
b. 甲方有权随时提出对照护服务的合理需求和意见，乙方应及时进行改进和调整。
c. 甲方有义务向乙方如实提供个人健康状况、生活习惯及其他可能影响照护服务的信息。
d. 甲方应按照协议约定向乙方支付照护费用及遗赠安排。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方有权根据甲方的身体状况和需求提供相应的照护服务。
b. 乙方有义务为甲方提供合规、安全、专业的照护服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
c. 乙方应尊重甲方的生活习惯和隐私，未经甲方同意不得泄露甲方的个人信息。
d. 乙方有义务按照协议约定的时间和方式进行定期沟通和照护评估，确保甲方的照护服务质量。

第二条 合同条款

1. 服务内容：
a. 乙方应为甲方提供包括但不限于日常饮食、起居、医疗陪护、精神慰藉等综合照护服务。
b. 每周进行一次照护效果评估，并根据评估结果进行服务调整。

2. 服务费用：
a. 照护费用为每月人民币______元，包括基本照护服务及额外的医疗协助费用。
b. 甲方应在每月的第一个工作日前向乙方支付当月的照护费用。

3. 遗赠条款：
a. 甲方同意在其去世后，将其遗产的_____%（具体比例待双方确认）遗赠于乙方。
b. 甲方应在遗嘱中明确此次遗赠安排，并确保该遗嘱符合法律规定。

4. 合同期限：
a. 本协议自签署之日起生效，有效期为_____年，期满后可由双方协商续签。
b. 合同在有效期内，若甲方需要变更照护服务或暂停服务，需提前______天通知乙方。

5. 安全与健康：
a. 乙方应确保在提供照护服务过程中，采取必要的安全措施，保障甲方的人身安全和健康。
b. 甲方如有重大健康状况变化，应及时通知乙方以便于调整服务方案。

6. 争议解决：
a. 本协议的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第三条 违约责任

1. 若甲方未按照约定支付照护费用，乙方有权中止提供照护服务，直至甲方清偿欠款。
2. 若乙方未能提供符合约定的照护服务，甲方可书面通知乙方，要求其限期改正；逾期不改正的，甲方有权解除协议并要求乙方赔偿因违约造成的损失。
3. 若因甲方提供虚假信息导致的照护失败，甲方应承担相应的责任，乙方不得因此承担任何法律责任。

第四条 合同生效条件

1. 本协议须双方签字及日期确认后生效。
2. 在签署本协议后，甲方须在_____天内提供有效遗嘱副本，以确保遗赠安排的法律效力。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

日期：____年__月__日

地点：____________________________