合同编号：______________

甲方（老人）：_________
身份证号码：__________
地址：_________________

乙方（扶养人）：_______
身份证号码：__________
地址：_________________

本协议由甲方与乙方在平等自愿、协商一致的基础上签署，旨在明确双发的权利与义务，提供稳定、愉悦的家庭式养老服务。

一、协议的目的和宗旨
本协议旨在通过建立老年人遗赠扶养关系来为甲方提供全面、优质的养老服务。乙方承诺提供必要的照料与支持，以确保甲方的身心健康和生活品质。此外，甲方愿意在协议约定的情况下，将其财产或收益部分遗赠给乙方作为扶养服务的回报。

二、双发的权利和义务

1. 甲方的权利和义务
（1）甲方有权要求乙方按照约定提供各项服务，包括但不限于日常生活照料、心理慰藉、医疗陪护和其他生活辅助服务。
（2）甲方有权随时了解乙方的服务情况及服务质量，提出意见和建议。
（3）甲方应合理提供有关自身身体健康状况的信息，包括任何已存在的疾病和慢性病史。
（4）甲方应向乙方支付按照本合同约定的养老服务费用。

2. 乙方的权利和义务
（1）乙方应根据协议的约定，全面负责甲方的日常生活照料，包括饮食、起居、卫生和药物管理等。
（2）乙方应定期向甲方反馈服务情况，确保甲方对养老服务的满意度。
（3）乙方有权根据市场价格和服务提供成本，合理调整服务费用，但须提前通知甲方。
（4）乙方应妥善保管甲方的财物，未经甲方同意不得擅自动用或出售甲方的财产。

三、合同条款

1. 服务内容
（1）乙方应提供的具体服务内容包括但不限于：
a. 生活照料服务：包括日常饮食、洗漱、穿衣、如厕、陪伴等；
b. 健康管理服务：包括定期健康检查、药物管理、就医陪同等；
c. 心理关怀服务：倾听需求、陪伴聊天、适时的情感支持等；
d. 家庭环境的整理与维护。

2. 服务费用
（1）甲方应根据乙方提供的服务内容，分阶段支付服务费用，具体费用标准为：_______元/月。
（2）服务费用应在每月的__日之前，由甲方支付给乙方指定的账户。

3. 合同的有效期
（1）本合同有效期限自_______年____月____日起至_______年____月____日止。
（2）如需续约，甲乙双方应于合同到期前_____个月进行协商并达成书面协议。

四、违约责任
（1）若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方在____日内补齐拖欠的费用。
（2）若乙方未能按约定提供服务，造成甲方身心健康受到影响，甲方有权要求乙方赔偿相应损失。赔偿金额以_____为限。
（3）如甲方因身体、精神等原因无法承担本协议，乙方应及早通知甲方家属，并在___天内协商解除协议。

五、合同生效条件
本协议自双方签字、盖章之日起生效，签字前甲方已全面理解本协议的条款和约定。在甲方签字之前，乙方应确保甲方能够理解自愿签订本协议，并应留存一份完整的纸质协议文本，以供甲方在必要时查阅。

六、合同的变更与解除
（1）协议的任何修改、补充均应经过双方书面同意，形成书面文件。
（2）任何一方有权解除合同，但需提前____天书面通知对方，并说明解除理由。

七、争议解决
双方在履行合同过程中如发生争议，应友好协商解决；协商解决不成的，可以向乙方住所地人民法院提起诉讼。

八、其他条款
(1) 合同未尽事宜，按有关法律法规及双方当地的习惯进行约定。
(2) 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________
日期：_____年____月____日

乙方（签字）：___________
日期：_____年____月____日