甲方：（老年人姓名、身份证号码、地址）

乙方：（照护人姓名、身份证号码、地址）

鉴于甲方为年老体弱者，需依赖他人提供居家照护服务，乙方愿意提供相应的照护服务，双方在平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 定义

本协议中所指的“居家照护”是指乙方为甲方提供日常生活照护、陪伴、医疗护理等相关服务，包括但不限于饮食、起居、卫生、医疗协助等。同时，“遗赠”是指甲方在其生前约定将其财产在其去世后赠予乙方的权利。

第二条 双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供高质量的居家照护服务，包括生活、饮食、医疗等方面。
（2）甲方应按月支付照护费用，具体金额由双方另行约定。
（3）甲方需如实向乙方披露自己的身体健康状况及相关医疗信息。
（4）甲方承诺在去世后将其遗产（具体包括：房产、存款、其他资产）遗赠给乙方，具体遗赠财产的清单应在本协议附件中列明。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权按照协议约定的内容及标准向甲方提供居家照护服务。
（2）乙方应保证服务的专业性与时效性，确保甲方的生活质量和安全。
（3）乙方应对甲方的个人信息及健康状况予以保密，未经甲方同意，不得向第三方透露相关信息。
（4）乙方有权在甲方未按照协议约定支付照护费用的情况下，暂停提供照护服务，但需提前通知甲方。

第三条 合同条款

1. 合同期限：
本协议自签署之日起生效，有效期至甲方去世为止。

2. 照护费用：
（1）甲方每月应支付乙方（具体金额）作为居家照护费用，付款方式为银行转账或现金支付。
（2）费用的调整应由双方协商一致后以书面形式确认。

3. 遗产遗赠：
（1）甲方应在生前书面确认其遗产分配清单，包括但不限于房产、存款、车辆等，具体内容应列入本协议附件。
（2）甲方的遗赠条款必须在法律允许的范围内并符合遗嘱的基本要求。

4. 报告义务：
（1）乙方应每月向甲方提交照护服务的工作报告，包括服务内容、照护情况、甲方的健康状况等。
（2）甲方应及时反馈乙方的服务质量，如有不满应及时沟通处理。

四、违约责任

1. 甲方违约：
（1）如甲方未按时支付照护费用，需支付乙方逾期付款违约金，违约金为未付款项的百分之五。
（2）如甲方未履行遗赠约定，乙方有权通过法律手段追索应得的权利。

2. 乙方违约：
（1）如乙方未能提供约定的照护服务，需按实际未履行的服务天数向甲方赔偿损失，赔偿金额按每月照护费用的比例计算。
（2）如乙方未按照协议约定保护甲方的个人信息，造成甲方信息泄露的，应承担相应的法律责任。

五、合同生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效。在合同生效后，双方均应遵守本协议的约定。如需对本协议进行修改或补充，须经双方协商一致，并以书面形式确认。

本协议在履行过程中如遇不可抗力因素，双方均应友好协商，妥善解决。

本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：____________________ 日期：____年__月__日

附件：遗赠财产清单（具体资产列表可在此列明）