甲方（老年人）：_____________
身份证号：__________________
住址：______________________

乙方（扶养人）：_____________
身份证号：__________________
住址：______________________

鉴于：

甲方希望在晚年享有良好的居家养老服务，并希望通过遗赠的方式给予乙方相应的回报；
乙方愿意为甲方提供必要的居家养老服务并接受甲方的遗赠安排。

因此，双方本着诚实信用、平等自愿的原则，特订立本协议，以资共同遵守。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保甲方在晚年能够获得必要的居家养老服务，同时建立后续遗赠的安排。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供符合合同约定的居家养老服务，并在服务过程中享有平等对待及人身尊严。
2. 甲方应如实向乙方提供个人健康状况、生活习惯及相关资料，以便乙方制定合理的居家养老服务计划。
3. 甲方应依法履行对乙方的遗赠义务，确保在其去世后将指定财产遗赠给乙方。
4. 甲方应按时支付乙方所提供服务的费用，费用支付的具体标准由双方另行商定。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权按照合同约定收取甲方的养老服务费用，并享有甲方遗赠的财产。
2. 乙方应为甲方提供居家养老服务，包括但不限于日常生活照料、饮食管理、医疗陪护、心理关怀及必要的社交活动。
3. 乙方应尊重甲方的意愿与选择，确保甲方的隐私和尊严，妥善处理与甲方的关系。
4. 乙方应对甲方的健康状况进行定期评估，并根据评估结果调整服务内容。

第四条 服务内容
1. 乙方需向甲方提供以下服务：
1) 日常生活照料：包括起居、洗漱、穿衣、如厕等基本生活服务。
2) 饮食管理：根据甲方的健康状况提供合理的饮食安排，确保营养均衡。
3) 医疗陪护：陪同甲方就医、取药及进行健康监测，确保甲方的身体健康。
4) 心理关怀：定期与甲方进行交流，关注其心理健康，提供情感支持。
5) 社交活动：为甲方寻找适合的社交活动，鼓励其参加社区活动，减少孤单感。

第五条 服务费用
１. 甲方应按照服务约定向乙方支付费用，费用标准由双方协商确定，并附在本协议的附件中。
２. 乙方应在每月的________号向甲方提供费用清单，甲方应在收到清单后的________个工作日内完成支付。

第六条 遗赠安排
１. 甲方同意在其去世后，将其名下的财产（详细清单见附件）依法遗赠给乙方，乙方承诺将尽力协助甲方的遗产处理工作。
２. 遗赠财产的所有权转移应遵循相关法律法规，并依甲方的遗嘱或其他法律文件执行。

第七条 违约责任
１. 如甲方未按照约定支付服务费用，乙方有权要求甲方在________日内支付欠款，逾期应支付欠款总额________%的违约金。
２. 如乙方未能按照协议提供约定的服务，甲方有权取消合同，并要求乙方赔偿因此造成的损失，具体损失金额由双方协商确定。
３. 违约方应承担解约、违约责任及其他法律费用。

第八条 合同的生效及变更
１. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
２. 合同的任何变更及补充均需以书面形式进行，并由双方签字确认。
３. 任意一方因不可抗力因素无法履行合同时，应及时通知对方，并提供相关证明。

第九条 协议解除
１. 双方当事人均有权在任何一方严重违反合同条款的情况下解除协议，但需提前________日书面通知对方。
２. 甲方如因健康状况等原因需调整服务内容或解除合同，应提前与乙方协商，并依法律规定进行处理。

第十条 争议解决
在本协议执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签署地法院提起诉讼。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：______________
日期：______________________

乙方（签字）：______________
日期：______________________