协议编号：_____________

甲方（老年人）：_____________
身份证号码：_____________
住址：_____________

乙方（扶养人）：_____________
身份证号码：_____________
住址：_____________

根据相关法律法规，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，经过充分协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在确定甲方在晚年生活中的照护需求与乙方的扶养责任，以确保甲方能够享有稳定的晚年生活和必要的经济支持。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方享有以下权利：
a. 有权要求乙方提供必要的生活照护服务，包括饮食、起居、医疗等方面的照护。
b. 有权在协议期限内享受约定的经济支持。
c. 有权对协议的履行情况进行监督，并随时向乙方提出合理的照护要求。
d. 在协议生效期间，甲方可以依据自己的意愿终止协议，但需提前30天书面通知乙方。

2. 甲方的义务：
a. 甲方应如实向乙方告知个人健康状况及生活需求。
b. 甲方应主动配合乙方的照护工作，维护良好的相处关系。
c. 甲方应在协议约定的时间内，支付相应的费用和费用变动的通知给乙方。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方享有以下权利：
a. 有权接受甲方按照协议支付的扶养费用。
b. 有权根据甲方的需求提供适当的照护服务，并基于专业判断提出照护方案。
c. 有权在甲方违反协议条款时，终止合作，并追求相应的违约责任。

2. 乙方的义务：
a. 乙方应在协议有效期内，为甲方提供稳定、可靠的生活照护服务。
b. 乙方需定期向甲方反馈照护服务的实施情况。
c. 乙方应尊重甲方的独立性及个人隐私，保护甲方的个人信息安全。
d. 乙方在履行职责的过程中，需按照法律法规提供服务，不得违反法律规定。

第四条 合同条款
1. 本协议自签署之日起生效，协议有效期为______年。
2. 扶养费用：乙方每月应向甲方支付扶养费用________元，支付方式为______。
3. 生活照护内容包括但不限于以下方面：
a. 健康管理：包括定期体检、用药提醒等。
b. 日常生活照料：包括饮食搭配、清洁卫生、起居协助等。
c. 社交及心理关怀：鼓励参与社区活动，提供心理支持。
4. 甲方在必要时，可以要求增加或修改照护需求，乙方应予以配合并适时调整服务方案。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按时支付扶养费用，乙方可要求甲方在五个工作日内支付违约金，违约金金额为未支付费用的______%。
2. 若乙方未能按照约定提供照护服务，导致甲方生活受到影响，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为相应服务费用的______%。
3. 双方如一方违反协议条款，另一方有权解除协议，并追求进一步的法律责任。

第六条 合同变更与解除
1. 本协议的任何修改或补充均需书面形式，并由双方签字确认。
2. 若因战争、自然灾害等不可抗力因素导致协议无法继续履行，双方应本着友好协商的原则解除协议。
3. 合同解除后，双方应按照协议约定的违约责任清算财务事项。

第七条 法律适用与争议解决
1. 本协议适用中华人民共和国法律。
2. 若因本协议引起争议，双方应首先通过友好协商解决；如协商无果，则应提交至乙方所在地的人民法院进行诉讼。

第八条 其他约定
1. 本协议自双方签字之日起生效，共____页，正本______份，甲乙双方各执壹份。
2. 如本协议内容不明或不足之处，甲乙双方应友好协商补充约定。

甲方签字：_____________ 日期：______年______月______日
乙方签字：_____________ 日期：______年______月______日