协议编号：_________________

甲方（委托人）：___________________________________________
身份证号码：_____________________________________________
联系电话：_______________________________________________
地址：____________________________________________________

乙方（接受人）：___________________________________________
身份证号码：_____________________________________________
联系电话：_______________________________________________
地址：____________________________________________________

鉴于甲方为独居退休老人，由于年龄、健康等原因需要依靠他人提供日常照护及托管服务。乙方愿意为甲方提供相关托管及照护服务，并签署此协议以保障双方的权利与义务。经过友好协商，双方达成以下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲乙双方在独居退休老人托管及照护服务中的权利和义务，保护老人合法权益，确保其获得必要的生活照护及关怀。

第二条 服务内容
1. 乙方提供的服务包括但不限于：
a. 日常生活照护（如饮食、洗漱、穿衣、方便、活动等）。
b. 健康管理（如定期测量体温、血压、血糖等）。
c. 守护陪伴，减少甲方的孤独感。
d. 提供必要的精神关怀及心理辅导。
e. 为甲方安排定期的体检及必要的医疗服务。
2. 在合同期内，乙方应确保提供整洁、舒适的居住环境，满足甲方基本生活需求。

第三条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权按约定内容接受乙方提供的服务。
2. 甲方应如实向乙方提供自身健康状况及生活需求的信息，以便乙方提供合适的照护服务。
3. 甲方应按时支付服务费，不得无故拖欠。
4. 甲方应遵守乙方制定的日常管理规定，以维护共同生活的和谐。

第四条 乙方的权利与义务
1. 乙方应当尽责、尽心、细致地为甲方提供所需的照护服务，确保甲方的基本生活得到保障。
2. 乙方有权根据甲方的健康状况及生活需求，提出服务方案的调整建议。
3. 在合同有效期内，乙方须保持对甲方的基本生活照护责任。
4. 乙方应尊重甲方的隐私权和个人意愿，不得擅自处理甲方的私人物品。

第五条 服务费用及支付方式
1. 服务费用：甲方同意按月支付乙方服务费用，具体金额为人民币 ___________ 元（￥___________）。
2. 付款方式：甲方应在每月的第一天通过银行转账支付给乙方指定账户，账户信息如下：
银行名称：________________
账户名：________________
账号：________________
3. 逾期支付将产生每日未支付金额的万分之五的违约金。

第六条 合同的变更与解除
1. 本合同有效期为自签署之日起至甲方转移至其他居住地或解除合同之日止，双方如需变更合同内容，应友好协商并签署书面补充协议。
2. 若一方严重违反合同条款，守约方有权解除合同，并要求违约方承担相应的责任。

第七条 违约责任
1. 如甲方未按时支付服务费用，乙方可以停止提供服务，直至甲方清偿欠款。
2. 若因乙方原因导致甲方在照护服务中受到伤害或损失，乙方应承担相应的赔偿责任。
3. 甲乙双方如因违约行为导致任何一方损失，违约方应依照法律法规及本合同的约定，承担赔偿责任。

第八条 争议解决
协议双方在履行过程中如发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 合同生效
本协议自双方签字并盖章之日起生效，双方各保留一份正本，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________ 日期：_______________
乙方（签字）：_____________________ 日期：_______________

见证人（签字）：___________________ 日期：_______________
见证人身份信息：______________________________ 联系电话：___________________ 地址：_________________