协议编号：_____________

甲方（高龄人士）：__________________________

身份证号码：_____________________

地址：____________________________________

联系电话：__________________________

乙方（照料服务提供者）：__________________

企业法人代表：_____________________

注册地址：________________________________

联系电话：__________________________

鉴于甲方为高龄人士，因年龄因素需要生活照料服务，乙方为专业提供生活照料服务的机构，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成以下协议：

第一条 项目内容

1.1 甲方同意将其名下的部分遗产（包括但不限于现金、房产等）赠予乙方的名义，下文称“遗赠”。

1.2 乙方同意在本协议有效期内，为甲方提供生活照料服务，包括但不限于日常饮食、卫生清洁、就医陪护、心理疏导等。

第二条 权利与义务

2.1 甲方的权利和义务：

（1）甲方有权在协议有效期内接受乙方提供的生活照料服务。

（2）甲方应按协议约定向乙方支付服务费用，并在协议中划定的时间内完成付款。

（3）甲方有权监督乙方的服务质量，并提出改进意见。

（4）甲方应如实向乙方提供相关家庭情况及身体健康状况，以便乙方能够提供适当的照料服务。

2.2 乙方的权利和义务：

（1）乙方应保证按时、按质提供约定的生活照料服务。

（2）乙方有权收取甲方约定的遗赠，并在服务期间持续提供服务。

（3）乙方应保障甲方的身份隐私及相关资料的安全，不得随意泄露。

（4）乙方应向甲方提供有关生活照料的专业建议，并协助甲方调整生活方式。

第三条 合同条款

3.1 服务费用

（1）双方约定，生活照料服务费用为：____________________元/每月。

（2）甲方应在每月的第一天向乙方支付该月的服务费用，支付方式可选择现金或转账。

3.2 服务期限

（1）本协议自双方盖章之日起生效，服务期限为____年，直至甲方去世。

（2）如甲方在协议有效期内需提前终止合同，需提前____个月书面通知乙方。

3.3 遗赠安排

（1）甲方同意在去世后将名下财产的____%（或具体数额）作为遗赠给乙方。

（2）甲方在立遗嘱时，可优先考虑将乙方作为受益人，且该遗嘱需符合法律规定。

（3）如甲方在协议有效期内去世，乙方应在收到遗产后____个月内向甲方的法定继承人支付相应比例的遗产。

3.4 服务质量

（1）乙方承诺提供高质量的照料服务，安排专业人员负责甲方的日常生活。

（2）如甲方对乙方的服务不满意，有权提出意见，乙方须在____日内做出调整。

（3）乙方需定期向甲方及其家属报告服务情况，并取得理解与反馈。

3.5 调解与争议解决

（1）如在合同履行过程中发生争议，双方应友好协商解决。

（2）若协商不成，任何一方可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第四条 违约责任

4.1 甲方如未按时支付服务费用，需向乙方支付应付款项____%的违约金。

4.2 乙方如未能按协议约定提供服务，造成甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。

4.3 任何一方如单方面解除合同，需提前____个月通知对方，并承担由此给对方造成的损失。

第五条 合同生效条件

5.1 本协议自双方签字或盖章之日起生效。

5.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

5.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充协议，并形成书面文件。

第六条 其它条款

6.1 本协议的修改、补充必须以书面形式进行，并经过双方的签字确认。

6.2 本协议的解释权归甲乙双方所有，相关法律适用于中华人民共和国相关法律法规。

甲方（签字）：_____________________

日期：_____________________________

乙方（盖章）：_____________________

日期：_____________________________