甲方（被扶养人）：
姓名：
性别：
身份证号：
住址：

乙方（扶养人）：
姓名：
性别：
身份证号：
住址：

根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经充分协商达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方老年人居家照护的相关权利与义务，以及乙方在提供照护服务过程中的权利与义务，确保甲方安全、舒适地生活，同时保障乙方对甲方财产的遗赠权利。

二、照护服务内容
1. 乙方承诺为甲方提供以下居家照护服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、洗浴、穿衣等；
（2）定期进行健康监测，包括体温、脉搏、血压等；
（3）陪伴及心理慰藉，关注甲方的情绪变化；
（4）协助就医，包括预约、陪同及后续的护理；
（5）按需进行简单的家务劳动，如打扫卫生、洗衣等。

2. 甲方有权要求乙方提供上述服务，且乙方应按约提供符合要求的服务质量，一旦发现服务质量不达标，甲方有权要求整改。

三、财产遗赠约定
1. 甲方自愿将其合法所有的部分财产遗赠予乙方，包括但不限于下列财产：
（1）现金账户、定期存款；
（2）不动产，包括房产；
（3）其他如车辆、贵重物品等；

2. 甲方应在本协议签署后，制作一份《遗嘱》或遗赠文书，以进一步明确遗赠内容，遗赠权自甲方去世之日起生效。

四、甲方的权利与义务
1. 甲方享有以下权利：
（1）有权要求乙方按照协议约定提供居家照护服务；
（2）有权随时对乙方的照护服务提出意见和建议；
（3）享有与乙方就照护事宜沟通和协商的权利；
（4）在发现乙方严重失职或不履行协议之情形有权解除本协议。

2. 甲方应履行以下义务：
（1）如实告知乙方其健康状况及需要特别照护的事项；
（2）保证在协议履行期间能够独立、理智地进行相关决策；
（3）按时支付约定的照护费用。

五、乙方的权利与义务
1. 乙方享有以下权利：
（1）在协议约定的范围内，有权获得甲方的照护费用；
（2）有权向甲方建议和要求必要的保障措施；
（3）在提供服务过程中，有权合理安排工作时间及服务方式。

2. 乙方应履行以下义务：
（1）根据甲方的实际情况提供个性化的照护服务；
（2）保持良好的职业行为，尊重甲方的生活习惯及个人隐私；
（3）确保服务的质量和安全，一旦发生事故应及时处理并告知甲方。

六、费用及支付方式
1. 照护服务费用为每月人民币______元，甲方应于每月的______日前支付给乙方。
2. 甲方如拖欠照护费用超过一个月，乙方有权暂停服务，并有权投诉至相关部门。

七、违约责任
1. 若甲方未能按时支付照护费用的，需向乙方支付未付款项的____%作为违约金。
2. 若乙方未能按约提供照护服务，甲方有权要求乙方继续履行或赔偿因此造成的损失。

八、合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，至甲方去世或双方协商一致解除协议为止。协议的修改和解除须经双方书面同意。

九、争议解决
因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决；如协商不成，则应向甲方住所地人民法院提起诉讼。

十、其他
1. 本协议的所有条款为双方共同商定，具有同等法律效力。
2. 协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）： 日期：

乙方（签字）： 日期：