本协议由以下双方于[签订日期]在[签订地点]签署：

甲方（委托人）：[甲方姓名]，身份证号：[身份证号码]，住址：[住址]
乙方（受托人）：[乙方姓名]，身份证号：[身份证号码]，住址：[住址]

鉴于：

1. 甲方希望获得保障其在老年阶段的生活照护服务，并希望根据双方的约定进行遗赠扶养的协议安排。
2. 乙方同意提供相应的家庭照护服务，以满足甲方的需求。

基于以上目的，双方达成协议如下：

第一条 协议目的

本协议的目的在于确定甲方和乙方之间的权利和义务，确保甲方在老年阶段获得必要的照护服务，同时乙方通过甲方遗赠方式获得相应的经济利益。

第二条 权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供符合合同约定的照护服务，包括但不限于日常生活照料、医疗陪伴、心理疏导等。
1.2 甲方应如实告知乙方其身体健康状况、生活习惯及特殊需求，以便乙方能够更好地提供服务。
1.3 甲方应按照本协议的规定按时支付相应的服务费用及其他费用。
1.4 甲方有责任维护乙方为其提供的设施和设备的完好，如有损坏，应承担相应的赔偿责任。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方应提供优质、规范的家庭照护服务，确保服务的连续性和稳定性。
2.2 乙方有权要求甲方及其家属配合其工作，以便高效提供照护服务。
2.3 乙方应保守甲方的个人隐私和信息，不得向任何第三方泄露甲方的相关信息。
2.4 乙方如因自身原因无法继续提供服务，应提前30天通知甲方，并协助甲方寻找其他照护服务提供者。

第三条 服务内容

乙方应提供以下服务内容：

1. 日常生活照料，包括起居、饮食、洗浴、卫生等相关事务。
2. 健康监测，包括定期测量血压、血糖等基本健康指标。
3. 医疗陪伴，陪同甲方就医，协助处理相关医疗事务。
4. 进行必要的心理疏导，关注甲方的心理健康。
5. 根据甲方需求提供其他相关服务。

第四条 服务费用与支付方式

1. 服务费用：
1.1 甲方应按照双方约定的服务标准支付月度服务费用，具体金额为人民币[具体金额]元。
1.2 在合同执行期间，因市场原因导致服务价格调整时，乙方应提前30天书面通知甲方，并与甲方协商调整后的费用。

2. 支付方式：
2.1 甲方应于每月的[支付日]前将服务费用支付至乙方指定的银行账户。
2.2 甲方如未能按时支付服务费用，应自支付逾期之日起按每日万分之五支付逾期违约金。

第五条 合同的变更与解除

1. 本协议在双方协商一致的情况下，可以进行变更或解除。
2. 甲方如需解除合同，应提前30天书面通知乙方，并承担合同解除前的服务费用。
3. 乙方如需解除合同，应提前30天书面通知甲方，并协助甲方解决后续照护服务问题。

第六条 违约责任

1. 若甲方未能按时支付服务费用，除需支付逾期违约金外，乙方有权暂停服务，直至费用结清。
2. 若乙方未能按照协议的约定提供服务，甲方有权要求乙方补偿由于服务缺失而造成的直接损失，合计金额不超过三个月的服务费用。
3. 若任何一方违反本协议的其他条款，需承担相应的违约责任，并赔偿对方因此遭受的直接损失。

第七条 合同的生效及争议解决

1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为[有效期]年。
2. 在合同有效期内，若发生争议，双方应本着友好协商的原则解决。如协商不成，则可提交至乙方所在地人民法院进行诉讼。

第八条 附则

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。双方确认已详细阅读理解本协议的所有条款并自愿签署。

甲方（签字）：
乙方（签字）：
日期：
地点：