本协议由以下双方于___年___月___日签署：

甲方（高龄老人）：____________（以下简称“甲方”）

乙方（扶养人/服务提供者）：____________（以下简称“乙方”）

鉴于：

1. 甲方为一名高龄老人，身体状况较弱，急需他人提供生活照料及精神关怀，以保证其在晚年的生活质量。
2. 乙方愿意提供针对甲方的生活照护与陪伴服务，并承担相关责任。
3. 双方希望通过本协议明确权利与义务，以保障各自的合法权益。

根据《中华人民共和国合同法》及相关法规，双方达成一致，特订立本协议，具体条款如下：

第一条 目的
本协议的目的是为甲方提供高龄老人安居服务，并对其遗产进行合理分配，以给予甲方足够的生活保障和精神支持。

第二条 权利与义务

2.1 甲方的权利与义务
1. 甲方有权接受乙方提供的生活照护服务。
2. 甲方有义务如实向乙方提供个人健康状况及生活需求的信息。
3. 甲方有权在协议有效期内对乙方的服务进行反馈，乙方应积极听取并妥善处理。
4. 甲方同意在协议生效时，将其合法的资产及遗产部分（详见附件）作为对乙方服务的回馈。

2.2 乙方的权利与义务
1. 乙方有义务提供甲方所需的日常生活照护服务，包括但不限于饮食、起居、医疗陪护等。
2. 乙方有权收取甲方所承诺的遗赠款项作为服务报酬。
3. 乙方应对甲方的个人隐私信息保密，不得向第三方透露。
4. 乙方需定期向甲方提供服务情况报告，确保甲方的需求得到及时满足。

第三条 合同条款

3.1 服务内容
1. 乙方提供的服务包括但不限于：
a. 每日生活照料（餐饮、打理居住环境等）。
b. 向甲方提供心理慰藉及陪伴。
c. 协助甲方就医、购药及复诊等。
d. 定期组织娱乐活动及社交功能，以促甲方的身心健康。

3.2 服务费用
1. 甲方同意在本协议有效期内向乙方支付每月服务费用____________元。
2. 甲方将在每月的第一个工作日将服务费用转账至乙方指定账户。

3.3 遗产分配
1. 甲方同意在协议终止或其去世后，将下列遗产（详见附件）作为乙方的遗赠：
a. 现金金额：____________元；
b. 房产或物业：____________（具体地址及描述）；
c. 其他资产：____________（具体说明）。

3.4 协议的变更与终止
1. 本协议一经双方签署生效。若需变更内容，须经双方书面同意。
2. 双方任一方可在提前30天书面通知对方的情况下终止本协议。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按照约定支付服务费用，乙方可要求甲方支付逾期罚款，按未支付金额的每日____%计算。
2. 若乙方未能履行约定的服务内容，甲方有权要求乙方返还已支付的费用，并有权解除本协议。
3. 因任何一方的违约行为给对方造成损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，除非双方另有约定，协议的有效期为___年。在协议有效期内，如甲方或乙方希望自行解除协议，必须提前30天书面通知对方。

第六条 争议解决
本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；若协商未果，任一方可向甲方住所地法院提起诉讼。

第七条 其他约定
本协议的未尽事宜，由双方另行协商并作出书面约定。本协议附件及补充协议为本协议的有效组成部分，与本协议具有同等法律效力。

本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。

甲方（签字）：____________________ 日期：___年___月___日

乙方（签字）：____________________ 日期：___年___月___日

附件：甲方遗产详细清单及其他相关资料。