协议编号：______________

签订地点：______________

签订日期：____年__月__日

本协议由以下各方签署：

甲方（老人）：____________________

身份证号码：____________________

地址：____________________________

联系电话：________________________

乙方（照护人）：__________________

身份证号码：____________________

地址：____________________________

联系电话：________________________

鉴于:

1. 甲方为依赖性老人，需由乙方提供日常生活照护服务；
2. 甲方愿意将其部分财产在其去世后遗赠予乙方，以作为对乙方照护服务的报酬及对乙方的感谢；
3. 乙方同意按照甲方的要求提供相应的照护服务，并遵守本协议的各项条款。

因此，甲、乙双方本着平等自愿、公平合理的原则，就本协议相关事项达成一致，特订立如下条款：

第一条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 有权在本协议有效期内，要求乙方提供所需的日常生活照护服务。
1.2 有权随时检查乙方提供服务的质量，对不满意的服务有权提出异议，要求乙方改正。
1.3 应按约定向乙方支付照护服务费用（如适用），并提供必要的生活用品及环境支持。
1.4 需遵守本协议的具体条款，不得无故中止或解除协议。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 有权获得甲方应支付的服务费用及约定的遗赠财产。
2.2 有义务按照甲方的要求，提供高质量的日常照护服务，包括但不限于饮食、起居、医疗、心理疏导等方面。
2.3 必须保持甲方隐私信息的机密，未经甲方同意不得向第三方透露。
2.4 有权根据甲方的生活状况，合理安排照护服务内容和方式，但须在不违反甲方意愿的情况下执行。

第二条 合同条款

1. 服务内容：
1.1 乙方应提供的日常照护服务包括但不限于：饮食管理、卫生清洁、药物管理、心理陪伴、上下床协助、外出陪伴等。
1.2 甲方如需特别照护需求，需提前通知乙方，双方另行协商相关事宜。

2. 服务费用：
2.1 甲方按月支付乙方照护服务费用，费用标准为每月人民币__________元。
2.2 甲方应在每月的第__日之前结清上个月的服务费用，逾期应支付相应的违约金。

3. 遗赠条款：
3.1 在甲方去世后，其所有财产中具体指定的财产（包括但不限于房产、银行存款、股票等）以_______%的比例遗赠给乙方，所遗赠财产的具体清单在本协议附件中列明。
3.2 遗赠的完成条件为甲方去世，乙方需提供合法的继承手续。

4. 合同期限：
4.1 本协议的有效期为_____年，自签署之日起生效，期满后在双方协商一致的情况下可续签。

第三条 违约责任

1. 甲方违约：
1.1 若甲方未按约定支付服务费用，逾期超过__天，需向乙方支付逾期金额的__%作为违约金。
1.2 若甲方在协议期间无故解除协议，应提前__天书面通知乙方，若未通知，则需支付乙方__个月的服务费用作为赔偿。

2. 乙方违约：
2.1 若乙方未按照约定提供服务，导致甲方生活受到影响，甲方有权要求乙方赔偿实际损失。
2.2 若乙方违反保密条款，未经甲方同意泄露其个人隐私信息，则须向甲方进行赔偿，赔偿金额不低于人民币__________元。

第四条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。
2. 任何一方对协议条款的修改或补充，均需双方协商一致，形成书面文件方可生效。
3. 本协议如有争议，甲乙双方应协商解决，协商不成时可向甲方居住地的人民法院提起诉讼。

第五条 其他条款

1. 本协议一式贰份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 除非法律另有规定，双方在本协议中未明确生效的权利与义务，均不再受制于其他约束。
3. 如果本协议的任何条款被认定为无效或不可执行，其余条款仍然有效。

甲方签字：__________________ 日期：____年__月__日

乙方签字：__________________ 日期：____年__月__日