合同编号：_________

签署日期：____年__月__日

甲方（城市养老院）：____________________
地址：___________________________________
法定代表人：____________________________
联系电话：______________________________

乙方（个人）：__________________________
身份证号码：__________________________
地址：___________________________________
联系电话：______________________________

根据《中华人民共和国民法典》和相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿的原则，就乙方在甲方城市养老院接受长期照护服务事宜，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供长期照护服务的权利与义务，以确保乙方在甲方享受到优质的居住及照护条件。

二、服务内容
1. 甲方应为乙方提供以下服务：
a) 日常生活照料：包括饮食、清洁、卫生、洗衣等。
b) 医疗护理服务：定期为乙方进行健康评估，提供必要的医疗照顾。
c) 文娱活动：组织适合乙方的文娱活动，丰富其业余生活。
d) 心理关怀：提供心理辅导及慰藉，关注乙方的心理健康。

2. 乙方应根据甲方的安排，参加相关活动及疗养，保持与护理人员的沟通。

三、权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a) 甲方有权根据乙方的身体状况及需求，适时调整照护方案。
b) 甲方应提供符合国家标准的居住条件和服务设施。
c) 如乙方违反院规，甲方有权中止或终止合同。
d) 甲方应对乙方进行定期的身体检查，及时反馈健康状况。

2. 乙方的权利与义务：
a) 乙方有权要求甲方提供必要的照护服务，并对服务质量提出意见和建议。
b) 乙方应如实向甲方提供个人健康信息，以便于甲方提供合理的服务。
c) 乙方应遵守甲方的相关规章制度和行为规范。
d) 乙方有权要求甲方保守其个人隐私和相关信息。

四、合同期限
本合同自签署之日起生效，合同期限为____年，至____年__月__日止。若企业在合同期期满前未正式通知续约事宜，合同自动终止。

五、费用及支付方式
1. 乙方同意按照以下标准支付服务费用：
a) 月服务费：______元。
b) 额外服务费（如有）：根据实际情况另行协商。

2. 乙方应于每月的____日前将服务费用支付至甲方指定账户。逾期支付的，甲方有权对乙方的服务进行限制及收取滞纳金。

六、违约责任
1. 甲方未按照本协议约定提供服务的，应向乙方赔偿因此造成的实际损失。
2. 乙方未按时支付服务费用的，每逾期____天，应支付未付款项的____%作为违约金。
3. 若因一方违反合同，导致合同无法继续履行，违约方应承担相应的损害赔偿责任。

七、合同变更与解除
1. 合同如需变更，须经双方协商一致，并签订书面补充协议。
2. 任一方可在特殊情况下提前解除合同，如：
a) 乙方因健康状况需要转院或入住其他养老机构；
b) 甲方因经营需要不得不关闭服务。
3. 解除合同的，应提前____天书面通知对方。

八、争议解决
本协议在履行过程中若发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。

九、其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，依照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规执行。

签署：
甲方（盖章）：____________________
乙方（签字）：____________________

签署日期：____年__月__日
地点：____________________________