甲方（老人）：_____________（身份证号：________________）

乙方（扶养人）：_____________（身份证号：________________）

鉴于甲方需要长期的居家照护服务，同时乙方愿意提供照护，并在符合双方约定的情况下接受甲方的遗赠，现经双方友好协商，自愿达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方需要的居家照护服务内容、乙方提供的服务责任，以及遗赠事项的相关安排，以确保双方的合法权益，促进良好关系的发展。

第二条 合同条款

1. 服务内容：乙方提供的老年人居家照护服务内容包括但不限于：
1.1 日常生活照料：包括饮食安排、起居护理、卫生清洁、陪伴等。
1.2 健康管理：定期监测甲方的身体状况，协助就医和服药。
1.3 心理慰藉：进行心理疏导，陪伴聊天，参与活动。
1.4 社交活动：协助甲方参与社区活动，促进社交关系。

2. 服务时间：乙方应在协议生效之日起，按照甲方的需求提供每天_____小时的照护服务。

3. 服务报酬：甲方支付给乙方的照护服务费用为每月________元，支付方式为_______（现金/银行转账），每月______日前支付完毕。

4. 扶养承诺：乙方承诺在提供服务期间，给予甲方必要的关心照顾，不得侵害甲方的合法权益。

第三条 双方权利和义务

1. 甲方的权利：
1.1 有权选择和变更照护服务的具体内容、时间和方式，并提前_____天通知乙方。
1.2 有权对乙方的服务进行监督，提出合理的改进意见。
1.3 在合同履行过程中，有权随时要求调整服务报酬，并与乙方进行协商。

2. 甲方的义务：
2.1 按时支付乙方服务费用。
2.2 提供真实准确的个人健康信息以及居住环境，以便乙方提供适宜的照护服务。
2.3 在乙方履行照护义务过程中，给予必要的配合与理解。

3. 乙方的权利：
3.1 收取甲方按时支付的服务费用。
3.2 在甲方的照护需求明显超出合同约定范围时，有权建议调整服务内容和费用。
3.3 有权在甲方拒绝配合或存在严重碍事行为时，终止服务，并要求甲方承担相关责任。

4. 乙方的义务：
4.1 按照合同约定提供高质量的居家照护服务，及时回应甲方的需求。
4.2 遵守职业道德，确保甲方的隐私权，保守甲方的个人信息。
4.3 在提供照护服务时，保持良好行为，维护甲方的身心健康。

第四条 遗赠安排

1. 遗赠内容：甲方同意将其名下的财产（包括但不限于银行存款、房产、车辆等）在甲方去世后遗赠给乙方，具体财产情况见附录。

2. 遗赠条件：甲方的遗赠成立需满足以下条件：
2.1 甲方在世期间，乙方始终履行本协议的各项责任。
2.2 甲方在去世前_____天书面通知乙方关于遗赠的执行情况。

第五条 违约责任

1. 甲方如未按时支付乙方的服务费用，应向乙方支付服务费用总额5%的违约金，并承担乙方因此遭受的损失。

2. 乙方如未按合同约定提供服务，应向甲方支付服务费用总额5%的违约金，并承担甲方因此遭受的损失。

3. 如因不可抗力导致一方无法履行本协议，受影响方应及时通知另一方，并提供相关证明，双方应协商解决。

第六条 合同生效及变更

1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年，届时如未提出终止或变更请求，自动延续。

2. 任何一方需变更或解除合同，应提前______天书面通知另一方，并在双方协商一致后签署书面变更协议。

3. 本协议的未尽事宜，双方可另行协商确定，达成的补充协议与本协议具有同等法律效力。

第七条 争议解决

本协议如有争议，双方应首先友好协商解决，若协商不成，任一方可向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

甲方（老人）签字：_______________ 日期：_________________

乙方（扶养人）签字：_______________ 日期：_________________

见证人签字：____________________ 日期：_________________

附录：甲方名下财产清单（包括财产类型、数量、估值等）。