本协议由以下双方于_____年_____月_____日签署，双方自愿遵守并履行本协议的各项条款：

委托人（联系人姓名，以下简称“甲方”）：
身份证号：
地址：

养老院（法人名称，以下简称“乙方”）：
注册号：
地址：

第一条 协议的目的
本协议的目的在于明确甲方在乙方养老院接受服务、享有特定权益以及遗产分配的具体安排，确保双方权利与义务的明确性，达到互惠互利的效果。

第二条甲方的权利与义务
1. 权利
（1）甲方有权按协议约定获得乙方提供的养老服务，享受相关的生活照料、医疗服务及康复护理；
（2）甲方有权参与乙方提供的各类文化、娱乐活动；
（3）甲方有权在协议有效期内享有与遗产分配相关的权利；
（4）甲方有权随时向乙方监督、咨询有关服务内容及质量。

2. 义务
（1）甲方应按时支付乙方所提供服务的费用，费用标准详见附录；
（2）甲方应履行协商确定的委托事项，如实告知乙方其健康状况及特殊需求；
（3）甲方应遵守养老院的各项管理规定，维护良好的生活环境和秩序；
（4）甲方应及时与乙方沟通任何可能影响服务质量的问题。

第三条乙方的权利与义务
1. 权利
（1）乙方有权依照协议约定收取甲方的服务费用；
（2）乙方有权根据相关法律法规及规章制度，调整服务内容和标准，需提前通知甲方；
（3）乙方有权在合同期内对甲方不遵守管理规定的行为进行警告或解除服务；
（4）乙方有权收取甲方遗产中的约定比例作为报酬。

2. 义务
（1）乙方应按约提供符合协议标准的养老服务，并保障甲方的基本生活需求；
（2）乙方应定期向甲方汇报健康状况及相关服务的质量评估；
（3）乙方应妥善保管甲方的个人财物与隐私，确保信息安全；
（4）乙方应在甲方身故后，依据本协议的约定进行遗产分配。

第四条 合同条款
1. 合同期限
本协议自双方签署之日起生效，有效期为____年，期满后可协商续约；
2. 费用标准
甲方应按照每月人民币_____元支付养老服务费用，费用包含的具体服务项目详见附录；
3. 遗产分配
甲方同意在身故后，将其遗产中的____%分配给乙方，作为其提供服务的报酬；
4. 付款方式
甲方支付费用可以采用银行转账或现金支付，具体安排由双方另行协商；
5. 违约责任
（1）若甲方未按时支付费用，应承担逾期付款的利息，按未付款项的____%每天支付；
（2）若乙方未能提供符合约定的服务，甲方有权根据情况要求减免服务费并向乙方提出赔偿；
（3）任何一方一旦发觉对方违约，有权通过书面通知要求对方在规定时间内进行整改。

第五条 合同生效条件
本协议在双方签字盖章后生效，任何条款的修改须经双方书面确认。 如有争议，双方应先行协商解决，若协商不成，可向仲裁机构申请仲裁。

第六条 附则
1. 本协议未尽事项，由双方商议解决；
2. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议附带的费用标准及服务内容表，为本协议不可分割的组成部分。

甲方签字：
_______________________
日期：
________年____月____日

乙方签字：
_______________________
日期：
________年____月____日