协议编号：___________________

签订日期：___________________

甲方（服务提供方）：_____________________

联系地址：______________________________

电话：_______________________________

乙方（老年人或其法定代理人）：__________________

联系地址：______________________________

电话：_______________________________

鉴于：甲方是以提供老年人扶养及相关服务为主营业务的机构，乙方愿意接受甲方的扶养服务，并在自愿、平等的基础上达成如下协议：

第一条 服务内容

1.1 甲方承诺为乙方提供以下服务：
1.1.1 生活照料服务，包括饮食、起居、个人卫生等日常生活帮助；
1.1.2 医疗健康服务，包括定期健康检查、医生随访、药物管理等；
1.1.3 心理慰藉与陪伴服务，定期开展文娱活动、心理疏导；
1.1.4 紧急情况处理，包括健康突发事件的响应及相应照护措施。

1.2 乙方同意接受上述服务，并有权对服务质量进行合理的反馈与要求。

第二条 甲方的权利与义务

2.1 甲方的权利：
2.1.1 收取乙方约定的服务费用；
2.1.2 根据服务需求调整服务内容，但应提前通知乙方；
2.1.3 在乙方未能遵守本协议条款时，终止协议。

2.2 甲方的义务：
2.2.1 按照约定提供高质量的服务，保证乙方的基本生活与健康；
2.2.2 保证服务人员的专业素质，并提供必要的培训；
2.2.3 定期组织乙方的健康检查，并将结果及时反馈给乙方及其家属。

第三条 乙方的权利与义务

3.1 乙方的权利：
3.1.1 有权选择服务的具体内容，并在服务过程中提出合理要求；
3.1.2 有权对甲方的服务进行评估，反馈意见或建议；
3.1.3 有权在服务过程中得到及时、有效的响应与帮助。

3.2 乙方的义务：
3.2.1 按时支付约定的服务费用；
3.2.2 定期向甲方提供自身健康及生活状况的信息；
3.2.3 在服务过程中不得干扰甲方的正常工作秩序。

第四条 服务费用

4.1 本协议所约定的服务费用为：____________________元人民币（大写：________________）；
4.2 服务费用支付方式：乙方应在每月的______日前向甲方支付当月的服务费用，如逾期支付，应支付逾期金额的______%作为滞纳金；
4.3 若乙方需要额外的服务，甲方应提前告知乙方费用，并经乙方同意后再进行收费。

第五条 合同生效条件

5.1 本协议自双方签字盖章之日起生效；
5.2 甲方于签署后______个工作日内为乙方安排服务；若未在约定期限内提供服务，乙方有权单方面解除协议。

第六条 违约责任

6.1 甲方违约责任：
6.1.1 如甲方未按照约定提供服务，乙方有权要求甲方补偿因此受到的直接经济损失；
6.1.2 如因甲方的过失导致乙方身体伤害，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方的医疗费用。

6.2 乙方违约责任：
6.2.1 如乙方未按时支付服务费用，甲方有权暂停服务，并对逾期未支付金额按每逾期日______%收取滞纳金；
6.2.2 若乙方无故终止协议，需提前______天书面通知甲方，且应支付合同剩余服务期间______%的费用作为违约金。

第七条 争议解决

7.1 双方在本协议履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；
7.2 如协商未果，双方同意将争议提交至___________________仲裁委员会，按照其仲裁规则进行仲裁。

第八条 其他条款

8.1 本协议的最终解释权属于甲方；
8.2 本协议未尽事项，由双方另行协商并达成书面补充协议；
8.3 本协议一式______份，甲、乙双方各执______份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________

乙方（签字）：_____________________

日期：______________________________