本协议由以下双方于合约生效日期签署：

甲方（老年人）：姓名___________，身份证号____________，住址_____________（以下简称“甲方”）。

乙方（服务提供者）：姓名___________，身份证号____________，住址_____________（以下简称“乙方”）。

鉴于双方希望形成相互扶持和照护的关系，特此达成如下协议：

第一条 协议背景与目的
本协议旨在通过甲方的遗赠承诺，确保乙方提供居家照护与赡养服务给甲方，以促进甲方的身心健康及生活质量，防止孤独与生活困扰，实现人性化、专业化的老年人居家服务。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方按约定提供居家照护与赡养服务。
1.2 甲方应按照本协议约定向乙方支付相关服务费用。
1.3 甲方有责任提供真实的健康状况及需求信息，以便乙方制定相应的照护方案。
1.4 甲方有义务配合乙方工作，并尊重乙方的劳动及专业判断。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权按照协议约定的服务内容与标准进行服务，确保服务的专业性与完整性。
2.2 乙方有义务遵循甲方提出的特定需求和注意事项，并制定相应的照护计划。
2.3 乙方应对甲方的个人信息及健康状况实施保密措施，未经同意不得向第三方透露。
2.4 乙方应在服务过程中保持健康与卫生，确保提供的服务质量符合标准。

第三条 服务内容
1. 乙方提供的服务内容包括但不限于：
1.1 日常生活照护，如饮食起居、卫生清洁等。
1.2 健康管理，包括定期体检、用药指导等。
1.3 文娱活动陪伴，缓解甲方心理压力。
1.4 紧急情况处理及急救措施。

2. 具体服务内容应在签署本协议前，由甲方与乙方共同商定并记录于附件中。

第四条 服务费用与支付方式
1. 本协议约定的服务费用为每月人民币_______元。
2. 甲方应于每月____日前，将当月服务费用支付至乙方指定账户，账户信息如下：
开户行：_________, 账户名：_________, 账号：_________。
3. 若甲方未按时支付费用，乙方有权停止服务，并要求甲方支付相应的违约金。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，持续有效至甲方去世或者双方另行协商终止。若甲方在签署本协议后出现重大健康变化，需及时通知乙方，以便调整照护服务。

第六条 违约责任
1. 若甲方未履行支付义务，逾期超过____日，乙方有权要求甲方支付违约金，标准为未支付款项的____%。
2. 若乙方未能按协议约定提供服务，甲方可要求乙方在合理的时间内修正，同时可要求乙方支付违约金，标准为当月服务费的____%。
3. 双方均损失严重时，依据合同法规定可提起诉讼以维护自身权利，所产生的法律费用由违约方承担。

第七条 争议解决
本协议在履行过程中的任何争议，双方应首先协商解决；如协商未果，则可提交甲方住所地人民法院诉讼解决。

第八条 协议的修改与终止
1. 本协议如需修改，须经双方协商一致，并签署书面补充协议。
2. 本协议可因甲方去世、双方协商一致、不可抗力或其它法定事由而终止。

第九条 其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，依据有关法律法规及双方约定处理。

甲方（签字）：________________
乙方（签字）：________________
签署日期：______年____月____日
签署地点：_____________________