甲方（高龄独居者）：_____________________
身份证号码：___________________________
地址：__________________________________

乙方（扶养服务提供方）：______________
法人代表：_____________________________
地址：__________________________________

鉴于甲方为高龄独居者，需提供长期照护和扶养服务；乙方作为专业的社工机构，愿意为甲方提供相关服务，双方本着自愿、公平、诚实守信的原则，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利、义务及各自的责任，为甲方提供全面、细致的长期照护服务，并建立甲方对乙方的遗产赠予安排。

二、服务内容
1. 乙方为甲方提供以下长期照护服务：
1.1 定期上门检查身体健康，协助甲方进行日常生活活动，包括但不限于饮食、洗浴、穿衣、出行等；
1.2 提供心理咨询和情感支持，定期组织文娱活动；
1.3 及时为甲方处理医疗及卫生问题，协同医疗机构进行健康管理；
1.4 协助甲方进行家务清理、购物及其他日常事务。

2. 服务的具体时间、频率及方式：
2.1 乙方将根据甲方的具体需求，制定服务计划，最少应每周提供3次上门服务；
2.2 所有服务由经乙方培训的工作人员提供，保证服务质量。

三、甲方权利与义务
1. 甲方享有以下权利：
1.1 选择服务内容和服务方式，随时反馈服务意见；
1.2 有权要求乙方提供详细的服务记录与评估；
1.3 在协议有效期内，享有乙方提供的全部服务。

2. 甲方应履行以下义务：
2.1 按约定支付服务费用；
2.2 提供必要的医疗记录及日常生活所需信息；
2.3 尊重乙方工作人员的工作安排及专业建议。

四、乙方权利与义务
1. 乙方享有以下权利：
1.1 收取甲方约定的服务费用；
1.2 在服务过程中，遵循专业标准，对甲方的隐私信息进行保护；
1.3 对甲方提出的合理要求进行审查并提出专业建议。

2. 乙方应履行以下义务：
2.1 提供符合专业标准的服务，确保甲方的健康和安全；
2.2 定期向甲方及其家属汇报服务进展；
2.3 按照协议约定的时间和频次提供服务。

五、服务费用及支付方式
1. 服务费用：
1.1 双方商定服务费用为____________________元/月；
1.2 除月服务费外，若甲方需要额外的服务，乙方将另行报价。

2. 支付方式：
2.1 甲方应在每月的第一个工作日将服务费用支付至乙方指定账户；
2.2 乙方将及时开具服务费用发票。

六、遗产赠予安排
1. 甲方在本协议签署后，自愿将其依法可支配的部分遗产（具体财产清单见附件1）赠予乙方，以作为该机构提供长期照护服务的补偿。

2. 甲方据此赠予的遗产将于甲方去世后生效，并需由法定继承人及乙方的合法代理人共同办理相关法律手续。

3. 甲方承诺其所赠予的遗产不违反法律法规及相关规定，若存在争议，甲方应负责处理并承担相应责任。

七、违约责任
1. 若甲方未按约定支付服务费用，乙方有权暂停服务，直至甲方支付完毕；
2. 乙方未及时提供约定服务，造成甲方生活不便或健康影响，甲方可要求乙方赔偿相应损失；
3. 任一方因不履行本协议或不当履行本协议，导致对方损失的，应承担相应的赔偿责任。

八、合同的变更与解除
1. 本协议一经签署，双方非经协商一致，不得随意更改或解除；
2. 如遇不可抗力因素，导致协议无法继续履行，双方协商解决；
3. 甲方如需解除协议，需提前30天书面通知乙方。

九、合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________
日期：____________________________

乙方（签字）：____________________
日期：____________________________

附件1：甲方遗产清单