甲方（老人）：____________
身份证号码：____________
联系电话：____________
地址：____________

乙方（扶养人）：____________
身份证号码：____________
联系电话：____________
地址：____________

为明确甲乙双方在老年人遗赠扶养方面的权利与义务，确保双方的合法权益，订立以下协议。

一、协议目的
本协议旨在明确老年人的扶养及其遗赠事宜，确保老年人能在其生活中获得必要的支持与照顾，同时保障老年人对自身财产的合理遗赠安排。

二、双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供日常生活照料和精神关怀。
1.2 甲方有权随时检查乙方的服务质量，提出意见和建议。
1.3 甲方应如实向乙方提供个人健康状况、生活习惯等相关信息。
1.4 甲方应按时支付约定的扶养费用。
1.5 甲方有权在协议有效期内随时提出解除协议，但需提前30天书面通知乙方。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权按约定收取甲方的扶养费用。
2.2 乙方有责任在协议有效期内为甲方提供合格的扶养服务，包括但不限于日常生活照料、医疗协助、心理疏导等。
2.3 乙方应定期向甲方汇报其服务进展，并记录甲方的健康状况。
2.4 乙方必须保护甲方的个人隐私，未经甲方同意不得泄露甲方的信息。
2.5 乙方有权要求甲方定期支付扶养费用，并在甲方未按时支付时追索。

三、合同条款

1. 扶养服务内容
1.1 乙方应提供以下服务：“日常饮食、个人清洁、健康监测、陪伴交流、紧急救助等。”
1.2 乙方应为甲方提供医疗协助，包括就医陪伴、药物管理等。
1.3 乙方需安排每周至少一次的沟通与交流，保障甲方的情感需求。

2. 扶养费用及支付方式
2.1 本协议的扶养费用为每月________元人民币，按月支付。
2.2 甲方应在每月的前五天内将费用转账至乙方指定账户。
2.3 甲方如需变更扶养服务内容，应提前与乙方协商，并酌情调整费用。

3. 协议的期限
3.1 本协议自双方签字之日起生效，有效期为________年。
3.2 在协议期满前一个月，任何一方均可提出续签申请，双方协商一致后可续签。

四、违约责任
1. 一方未能按照协议履行相应的权利或义务，造成对方损失的，违约方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于直接损失与间接损失。
2. 若甲方未按时支付扶养费用，乙方有权解除协议，并追索未付款项的利息，利率按中国人民银行公布的同期贷款利率计算。
3. 若乙方未能提供约定的扶养服务，甲方有权要求减少费用或解除协议，并要求乙方赔偿因此产生的损失。

五、合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章或附加印章之日起生效。
2. 若因不可抗力因素导致无法履行协议，双方应相互协商解决。

六、其他约定
1. 本协议未尽事项，双方可另行协商达成补充协议，补充协议具有同等法律效力。
2. 本协议如需变更，应由双方共同签署书面文件，变更方不得单方面更改协议条款。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方签字：___________ 日期：____年__月__日
乙方签字：___________ 日期：____年__月__日