协议编号：__________

签署日期：___年___月___日

甲方（提供扶养的一方）：__________________
身份证号码：_______________________________
住址：____________________________________

乙方（接受照料的一方）：__________________
身份证号码：_______________________________
住址：____________________________________

鉴于甲方愿意承担对乙方的生活照料责任，乙方同意在特定条件下给予甲方遗赠及其他支持，双方自愿签署本协议，以明确权利与义务，确保协议的公正与有效。

第一条 目的
本协议旨在为甲方与乙方之间建立一种基于信任与尊重的合作关系，甲方将为乙方提供必要的生活照料服务，乙方则将在其离世后以遗赠形式给予甲方一定的经济回报。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权利按协议约定获得乙方的遗赠财产、遗产或经济支持。
1.2 甲方负责为乙方提供日常生活照料，包括但不限于饮食、卫生、居住环境的维护、医疗陪伴等。
1.3 甲方应认真履行照料责任，确保乙方的日常生活得到满足，且保持乙方的尊严与自尊。
1.4 在服务期间，甲方应定期向乙方提供照料服务的记录，并与乙方保持良好的沟通，及时调整照料方案。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权要求甲方按照约定提供高质量的生活照料服务。
2.2 乙方应在法律允许的范围内，按照协议约定的内容向甲方承诺遗赠财产。
2.3 乙方有权对甲方的服务提出意见或建议，以改善照料质量。
2.4 乙方应如实向甲方提供身体健康状况及其他与生活照料有关的信息。

第三条 具体条款

1. 生活照料服务内容
1.1 甲方应每日提供至少三餐饮食，确保饮食营养均衡。
1.2 甲方应定期清洗乙方居住环境，并保持环境的整洁与安全。
1.3 如乙方需要就医，甲方应负责编排陪同，并协助乙方就医。
1.4 甲方还应参与乙方的社交活动，丰富乙方的精神生活。

2. 遗赠内容
2.1 乙方在离世后，遗赠甲方以下财产：___________________________。
2.2 遗赠财产的具体分配细则可以根据乙方的意愿进行调整，但需在书面形式上确认。

3. 提前终止协议的条件
3.1 甲方如在提供服务过程中，严重违反本协议约定，乙方有权提前终止此协议。
3.2 乙方如违反协议约定，尤其是未能如实告知健康状况，甲方有权终止本协议。

第四条 违约责任

1. 甲方如未能按时提供生活照料服务，乙方有权要求甲方予以赔偿，包括但不限于因服务缺失而产生的额外费用，金额相当于因违约所造成的实际损失。
2. 乙方如未按照约定进行遗赠，甲方有权要求乙方履行承诺，并要求支付违约金，违约金金额为遗赠财产总值的10%。

第五条 协议的修改与解除

1. 本协议如需修改，须经双方协商一致并采取书面形式确认。
2. 在下列情况下，协议可以解除：
2.1 甲方因不可抗力因素无法履行本协议；
2.2 双方协商一致同意解除协议。

第六条 合同生效条件

1. 本协议自双方签署之日起生效，具有法律效力。
2. 合同生效后的任何变更、解除均应书面确认。

第七条 争议解决方式

1. 若本协议在执行过程中发生争议，双方应首先协商解决；协商不成的，任一方可诉至甲方所在地人民法院。
2. 在解决争议期间，本协议其他条款继续有效。

第八条 其他事项

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的解释权及修改权归双方共同所有。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签名）：__________________
乙方（签名）：__________________

见证人（签名）：________________
日期：___年___月___日