甲方（老年人）：___________
身份证号码：____________________
住址：__________________________

乙方（照顾者）：___________
身份证号码：____________________
住址：__________________________

为明确甲方与乙方之间关于遗赠扶养的权利与义务，依据中华人民共和国相关法律法规，双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在确认甲方在乙方提供长期照顾和生活照料服务的情况下，甲方愿意将其部分遗产以遗赠的形式给予乙方，以表达对乙方照顾的感激和认可。

第二条 双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供符合合同约定的照顾服务。
1.2 甲方应按时提供真实准确的个人财务状况，以便乙方合理安排照顾服务。
1.3 甲方应尊重乙方的劳动，给予乙方必要的心理支持与认可。
1.4 甲方应妥善处理个人财产，确保遗赠事项的有效性。
1.5 甲方有义务在病痛或生活需要时积极配合乙方的照顾工作。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权获得甲方遗赠的相关权利，并在甲方去世后依法履行遗赠相关手续。
2.2 乙方须为甲方提供至少以下服务：日常生活照料、精神慰藉、医疗陪护等。
2.3 乙方应定期向甲方反馈照护情况，以确保甲方的需求得到及时满足。
2.4 乙方不得擅自改变甲方的生活方式、医疗选择，须尊重甲方的意愿。
2.5 乙方应确保照料过程中提供的服务符合相关的法律法规和行业标准。

第三条 遗赠条款
甲方同意在其去世后，遗赠给乙方如下财产：
1. 甲方名下位于____________的房产（登记号：____________）；
2. 甲方名下的银行存款（账户号：____________），金额为人民币__________元；
3. 其他财产（详见附录清单）。

该遗赠的具体内容和价值需双方在本协议签订时共同确认，并在协议中记录。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能提供真实的个人财务状况或隐瞒重要信息，导致协议无法履行，乙方有权要求甲方承担相应的责任。
2. 若乙方未能履行照顾义务，且在甲方提出合理要求后仍未改正，甲方有权解除本协议，并可要求乙方赔偿因此产生的损失。
3. 任何一方因不可抗力事件导致的履约困难，不视为违约，但应及时通知对方并提供相关证明。

第五条 合同生效条件
1. 本协议在双方签字并各自留存一份后生效。
2. 本协议有效期至甲方去世，或双方在协议中另行约定的时间。
3. 本协议的修改与解除需经双方协商一致，并以书面形式确认。

第六条 争议解决
如因本协议的签署、履行或解释产生争议，双方应首先进行协商解决；如协商不成，任何一方可向协议签署地的人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项
1. 本协议的所有条款均应遵循中华人民共和国的相关法律法规。
2. 本协议自双方签署之日起生效。
3. 本协议的未尽事宜由双方另行协商解决，并形成书面文件。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
签署日期：_____年____月____日
签署地点：________________________