本协议由以下双方于______年______月______日签订：

甲方（养老院）：______________________

地址：_________________________________

电话：_______________________________

乙方（受赠人）：______________________

身份证号：_____________________________

地址：_________________________________

电话：_______________________________

鉴于：

1. 甲方为一家依法注册并经营的城市养老院，提供长期护理服务。

2. 乙方希望在老年阶段获得稳定的照护服务，同时愿意将部分遗产赠予甲方作为回报。

基于双方自愿、公平、合法的原则，特制定以下条款共同遵守：

第一条 合同目的
为确保乙方在养老院的长期护理，同时促进遗产的合理配置，甲乙双方建立长期合作关系。此协议旨在明确双方的权利和义务，保障乙方在养老院的生活质量和甲方的合法权益。

第二条 甲方的权利和义务
1. 甲方负责为乙方提供符合国家标准的长期护理服务，确保乙方的身体和心理健康。

2. 甲方应为乙方提供安全、温馨的居住环境，并组织适合老年人的日常活动。

3. 甲方需定期向乙方报告其身体状况及护理情况，并根据乙方的需求及时调整护理方案。

4. 甲方有权根据市场行情及经营状况调整服务费用，提前一个月以书面形式通知乙方。

5. 甲方有权在乙方违反本协议的情况下，终止协议并要求乙方承担相应的违约责任。

第三条 乙方的权利和义务
1. 乙方有权要求甲方提供高质量的护理服务，并享受协议规定的各项权益。

2. 乙方需做到如实告知甲方自身的健康状况及生活习惯，以便于甲方提供适当的护理服务。

3. 乙方应按照协议约定，及时支付相关费用。

4. 乙方有义务维护养老院的良好环境，不得干扰其他居民的正常生活与休息。

5. 乙方在协议生效前，需提供书面遗产继承安排，明示赠予甲方的遗产内容及比例。

第四条 费用及支付方式
1. 乙方承诺在协议生效后的每月____日前，向甲方支付护理费用，具体金额为人民币________元。

2. 乙方同意在协议签署时，向甲方支付预付款，金额为________元，该预付款将用于抵扣未来的护理费用。

3. 如乙方逾期支付护理费用，甲方有权按月收取逾期费用，逾期费用为未付款项的____%。

第五条 遗赠条款
1. 乙方同意在其去世后，将以下遗产赠予甲方，具体包括：

（1）银行存款：________元；

（2）不动产：_____________________；

（3）其他资产：_____________________。

2. 乙方需提供有效的遗嘱以确保上述遗产的合法性，在乙方去世后，依照法律程序优先移交给甲方。

3. 若乙方在协议签署后变更遗嘱，乙方应提前________日书面通知甲方。

第六条 合同的生效
本合同自双方签字或盖章之日起生效，至乙方去世后遗产处理完毕之日终止。双方均应遵循本合同条款，及时履行各自的责任与义务。

第七条 违约责任
1. 如果甲方未能按照协议履行护理服务，乙方有权要求甲方在规定期限内改正，如未能改正，乙方有权解除合同并要求赔偿损失。

2. 若乙方未能按时支付护理费用，甲方可向乙方发出书面催告函，要求其在____日内付款，逾期仍未支付的，甲方有权解除合同并要求乙方承担违约金，金额为未付款项的____%。

3. 双方因本协议产生的争议，应优先通过协商解决，协商不成的，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款
1. 本合同的变更、补充须经双方书面确认。

2. 本合同的不明之处，按有关法律法规规定执行。

3. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（养老院）：（盖章）
代表人签字：____________________
日期：______年______月______日

乙方（受赠人）：（签字）
日期：______年______月______日