协议编号：______________

签订地点：______________

签订日期：____年__月__日

第一条 协议双方

甲方（老人）：____________________，身份证号：____________________，住址：____________________。

乙方（扶养人）：____________________，身份证号：____________________，住址：____________________。

第二条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的责任与义务，以确保甲方在生活中的基本照料需求得到满足，同时也对甲方遗产的分配进行约定，以保障乙方的合法利益。

第三条 权利与义务

1. 甲方权利与义务：
(1) 甲方有权要求乙方提供必要的居家照护服务，包括但不限于日常生活照料、医疗护理、心理关怀。
(2) 甲方应如实告知乙方自身健康状况及生活需求。
(3) 甲方应按时支付本协议约定的报酬和相关费用。
(4) 甲方有权对乙方的服务质量进行监督和评估。

2. 乙方权利与义务：
(1) 乙方有权按照本协议约定收取相应的照料费用及贻赠部分的遗产。
(2) 乙方应按照法律法规和本协议的约定，认真履行照护义务，确保甲方的基本生活需求和安全。
(3) 乙方应保持良好的沟通，及时向甲方报告其照护过程中发现的问题。
(4) 乙方需在照护过程中，尊重甲方的意愿和隐私，不得随意处理甲方的个人物品与财产。

第四条 服务内容及标准

1. 乙方提供的居家照护服务包括：
(1) 日常生活照料：如饮食准备、清洁卫生、个人护理等。
(2) 健康管理：提供基本的健康监测服务，包括量血压、测体温等，并协助甲方就医。
(3) 心理关怀：陪伴、交流，为甲方提供精神慰藉和情感支持。
(4) 其他甲方有合理需求的服务。

2. 服务标准：
(1) 乙方应保证服务的及时性和有效性，确保甲方的基本生活需求得到满足。
(2) 乙方在提供照护服务过程中，须保持温馨、耐心和专业。

第五条 费用及支付方式

1. 本协议的服务费用以及遗产分配的具体金额为：
(1) 每月照护费用：____元，甲方应于每月__日前支付当月照护费用。
(2) 遗产部分的分配：甲方同意在去世后将其遗产的____%给予乙方，具体遗产包括但不限于：______________。

2. 支付方式：甲方应通过银行转账的方式，将费用支付至以下账户：
(1) 银行账号：______________。
(2) 开户行：______________。

第六条 违约责任

1. 若甲方未按照约定支付费用，乙方有权要求甲方支付逾期支付的罚款，罚款为未支付金额的__%。
2. 若乙方未按照约定提供相应的服务，甲方有权要求乙方进行整改，并可减少相应的服务费用，减少幅度为未履约服务费用的__%。
3. 任何一方若存在严重违约行为，守约方有权解除本协议并要求违约方承担因此造成的全部损失。

第七条 协议的变更与解除

1. 本协议一经双方签字确认即为生效，双方可协商一致变更或解除本协议，变更或解除应以书面形式作出。
2. 任何一方如需解除本协议，应提前__日书面通知对方。

第八条 合同生效条件

本协议自双方签署之日起生效。本协议未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式进行补充约定，补充协议与本协议具有同等法律效力。

第九条 争议解决

协议执行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决，如协商未果，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼解决。

第十条 其他事项

1. 本协议的解释、效力及争议解决均适用中华人民共和国相关法律法规。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________

乙方（签字）：________________

见证人（如有）：______________