签署日期：______年______月______日
签署地点：___________________

协议甲方（服务提供方）：
姓名/公司名称：___________________
身份证号码/企业法人营业执照号：___________________
地址：___________________
联系电话：___________________

协议乙方（服务接受方）：
姓名：___________________
身份证号码：___________________
地址：___________________
联系电话：___________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规之规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则下，就老人居家护养服务及遗产赠与安排达成如下协议：

第一章 协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供居家护养服务的具体安排，以及在乙方去世后，按照约定进行遗产赠与的安排，确保乙方在生活上的照顾及遗产处理合法、公平。

第二章 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方及其家属提供真实的健康状况和生活需求信息。
1.2 甲方应提供符合乙方需求的居家护养服务，包括但不限于日常生活照料、心理疏导、健康监测、医疗陪护等。
1.3 甲方应遵循相关法律法规，保证服务的安全性和合法性。
1.4 甲方有权根据合同约定获得相应的服务报酬。
1.5 甲方应负责制定护理计划，并定期评估和调整护理方案。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权要求甲方提供所承诺的服务，并对服务质量提出合理建议。
2.2 乙方应如实向甲方反馈自身健康状况及生活需求，不得隐瞒重要信息。
2.3 乙方有权在合同期内，随时变更或撤销服务需求，需提前通知甲方。
2.4 乙方应按时支付约定的服务费用，未按时支付的应承担相应的违约责任。
2.5 乙方应妥善向甲方说明自身的遗产及相关安排，为后续遗赠安排提供必要的信息。

第三章 合同条款

1. 服务内容
甲方应为乙方提供以下居家护养服务：
1.1 日常生活照料，包括饮食、居住环境卫生、个人卫生等；
1.2 健康监测，包括定期量血压、血糖、体重等指标；
1.3 心理疏导和情感交流；
1.4 医疗陪护，必要时协助就医；
1.5 其他双方协商一致的服务内容。

2. 服务费用
2.1 本合同所述服务收费标准为每月______元，费用应于每月的______日支付。
2.2 乙方如需增设额外服务，需与甲方协商，调整服务费用。

3. 合同的生效与期限
3.1 本协议自双方签字后生效，有效期为______年。
3.2 合同期满后，如双方未提出异议，协议自动延续，且双方应提前______天通知对方意向。

4. 遗产赠与安排
4.1 乙方同意将其名下的指定财产（具体财产详见附录一）在去世后赠与甲方，作为对甲方提供服务的回报。
4.2 乙方可在合同期间书面提出修改赠与内容，但须经过甲方签字同意。
4.3 赠与财产的具体交付时间及方式应另行协商并记录于文档中。

第四章 违约责任

1. 甲方违约责任
1.1 如甲方未按合同约定提供服务，乙方有权要求甲方赔偿损失，赔偿金额可达合同总额的______%。
1.2 若因甲方故意或重大过失造成乙方人身或财产损失，甲方应承担全部责任。

2. 乙方违约责任
2.1 如乙方未按时支付服务费用，延迟天数的每一天应支付逾期费用______元。
2.2 如乙方单方面解除合同，应承担合同总额______%的赔偿责任。

第五章 争议解决

本协议涉及的任何争议，双方应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六章 附则

1. 合同修订
本合同的任何修改、补充，均须以书面形式经双方确认。
2. 适用法律
本协议适用中华人民共和国法律。
3. 本协议共______份，甲方、乙方各执______份，具同等法律效力。

（以下无正文）
甲方签名：___________________
乙方签名：___________________
见证人签名：___________________
日期：______年______月______日