本协议由以下双方于______年______月______日签署：

甲方（老年人）：____________________

身份证号：__________________________

住址：_______________________________

乙方（护理服务提供者）：____________________

身份证号：__________________________

住址：_______________________________

鉴于甲方希望获得在家中提供的护理服务，并愿意按照本协议约定为乙方提供相应的遗赠支持，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方的居家护理服务及遗赠扶养事宜达成如下协议：

第一条 服务内容

1.1 乙方承诺为甲方提供居家护理服务，包括但不限于以下内容：

（1）日常生活照料服务：如饮食准备、个人卫生、衣物清洗、陪伴与活动等。

（2）医药管理服务：协助甲方按时服用药物，记录健康状况，定期为甲方安排医疗检查。

（3）心理关怀服务：为甲方提供心理支持，陪伴聊天，关心其情绪变化。

（4）意外应急处理：在发生突发事件时，及时采取相应措施并通知甲方的家属或相关医疗机构。

第二条 权利与义务

2.1 甲方的权利与义务：

（1）甲方有权要求乙方按照协议约定提供相应的居家护理服务。

（2）甲方有义务按照约定时间支付服务报酬。

（3）甲方应提供真实的健康信息，以便乙方制定合理的护理计划。

（4）甲方有权对乙方的服务进行监督并提出合理的改进意见。

2.2 乙方的权利与义务：

（1）乙方有权按协议约定收取服务报酬。

（2）乙方应为甲方提供高质量的护理服务，确保甲方的身体健康及心理舒适。

（3）乙方有义务保护甲方的隐私，未经甲方同意不得披露其个人信息。

（4）乙方应定期与甲方沟通服务进展，做好服务记录并及时反馈。

第三条 服务费用

3.1 甲方同意按月支付乙方的服务费用，费用标准为人民币______元。支付期限为每月的______日，乙方应向甲方提供有效的支付凭证。

3.2 甲方如需要增加额外的服务内容，双方应另行协商确定费用标准，并形成书面补充协议。

第四条 合同的变更与解除

4.1 本合同一经签署，非双方协商一致，不得随意变更或解除。

4.2 任何一方如因特殊情况需要变更或解除合同，需提前______天通知另一方并协商解决。

4.3 若一方在协议履行期间因不可抗力因素（如自然灾害、重大疾病等）无法继续履行合同，双方应及时沟通，友好协商解除合同的事宜。

第五条 违约责任

5.1 如甲方未按时支付服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期违约金，违约金为应付金额的______%。

5.2 如乙方未按合同约定提供服务，甲方有权要求乙方退款并支付相应赔偿，赔偿金额为甲方所支付服务费用的______%。

5.3 双方若因合同争议，和平协商解决不成，任何一方均可向当地人民法院提起诉讼。

第六条 合同的生效和其他约定

6.1 本合同自双方签字之日起生效，有效期至______年______月______日。

6.2 本合同的未尽事宜，双方可根据实际情况协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

6.3 本合同一式______份，甲乙双方各执______份，具有同等法律效力。

6.4 本协议为保护老年人合法权益而设，双方应严格遵守，保持良好合作关系。

甲方（签字）：____________________

日期：______________________________

乙方（签字）：____________________

日期：______________________________