本协议由以下双方于____年__月__日在_______________签署：

甲方（老年人）：______________
身份证号：_____________________
住址：_________________________

乙方（照护人）：______________
身份证号：_____________________
住址：_________________________

鉴于：
1. 甲方为老年人，身体状况需要长期的照护与照顾；
2. 乙方愿意提供相应的居家照护服务，并承担相应的责任与义务；
3. 甲方同意将其部分遗产赠予乙方，以作为对其照护服务的补偿。

为保障双方的合法权益，明确权利与义务，特制定本协议，内容如下：

第一条 定义
本协议中的“居家照护”是指乙方对甲方进行的日常生活照料、医疗协助、精神陪伴等相应服务。

第二条 甲方的权利和义务
1. 甲方有权要求乙方提供优质、周到的居家照护服务。
2. 甲方应向乙方如实提供个人健康状况、生活习惯等相关信息，以帮助其更好地提供照护服务。
3. 甲方负责编制居家照护期间的食宿、医疗费用并按约支付相应费用。
4. 甲方承诺在协议期限内不随意解除协议，除非乙方严重失职或其他正当理由。

第三条 乙方的权利和义务
1. 乙方应在协议有效期内为甲方提供照护服务，服务内容包括但不限于日常生活照料、健康监测、心理陪伴等。
2. 乙方有权根据甲方的实际情况调整照护服务的内容与方式，并在调整前与甲方进行沟通。
3. 乙方应保持甲方个人信息的机密性，未经甲方同意不得向他人透露。
4. 乙方严格按约收取甲方应支付的费用，提供相关费用明细报表。

第四条 服务费用
1. 甲方应向乙方支付照护服务费用，具体收费标准及支付方式如下：
（1） 每月费用：人民币________元；
（2） 付款方式：每月____日前支付当月费用。
2. 除上述费用外，如甲方在服务期间需要额外服务，乙方应及时告知甲方，双方协商后确定额外费用。

第五条 遗产分配
1. 作为甲方对乙方照护服务的回报，甲方同意在其去世后，将其名下的__________（具体遗产）赠予乙方；
2. 甲方有权在协议期限内修改遗产分配的具体内容，但须提前通知乙方，修改后需双方重新确认；
3. 在甲方去世时，乙方应举证显示已履行本协议约定的照护服务，方可获得相应的遗产。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按约定支付照护费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付逾期款项的违约金，违约金为逾期款项的____%。
2. 若乙方未按照约定提供照护服务，甲方可书面通知乙方解除协议，并要求乙方赔偿因此造成的实际损失。
3. 因不可抗力因素导致双方无法履行本协议的，应及时通知对方，双方可协商解决。

第七条 合同的生效及修改
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，除非双方另有约定，不得随意解除或终止。
2. 本协议的任何修改应以书面形式经双方协商一致后方可生效，修改条款应作为本协议的补充部分，与本协议具有同等法律效力。

第八条 争议解决
本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，可以向甲方或乙方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 其他约定
1. 本协议未尽事宜，由双方另行协定，并形成书面文件；
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________

乙方（签字）：_____________________

日期：____年__月__日