甲方（遗赠人）：[姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[地址]。

乙方（扶养人）：[姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[地址]。

鉴于甲方年事已高，日常生活需要支持与照顾，乙方愿意提供相关居家养老服务，双方协商一致，达成如下协议：

第一章 权利和义务

第一条 甲方的权利与义务

1. 甲方有权要求乙方按约定提供居家养老服务，包括但不限于日常生活照料、陪伴、医疗服务、心理支持等。
2. 甲方有权随时对乙方的服务提出合理要求和建议，乙方应当予以配合和改进。
3. 甲方有义务如实向乙方提供自己的健康状况与生活需求，并及时通报疾病及突发状况。
4. 甲方需按时支付协议约定的服务费用。

第二条 乙方的权利与义务

1. 乙方应当根据甲方的需求提供高质量的居家养老服务，确保甲方身心健康。
2. 乙方如因特殊情况不能提供服务，须提前通知甲方并保障甲方的基本生活需求。
3. 乙方有权要求甲方遵守协议的各项条款，并在发生违约行为时，向甲方提出合理的索赔要求。
4. 乙方需定期向甲方报告照护情况，并保持与甲方家属的良好沟通。

第二章 服务具体条款

第三条 服务内容

1. 日常生活照料：包括饮食、起居、卫生等方面的照顾。
2. 健康管理：协助甲方定期进行健康检查，按时服药，记录健康状态。
3. 陪伴与沟通：每天提供至少[具体小时数]小时的陪伴时间，聊天、散步等活动。
4. 应急处理：在甲方突发病症或其他突发事故时，乙方应当优先采取急救措施，并及时就医。

第四条 服务费用

1. 服务费用为每月[具体金额]元，甲方需于每月[日期]前支付给乙方。
2. 如需增加额外服务，双方应协商确定并签署补充协议进行费用调整。

第五条 服务期限

1. 本协议自双方签字之日起生效，初始服务期限为[具体年限]，期满如未另行通知则自动延续。
2. 任一方如需提前终止协议，应提前[天数]天通知对方。

第三章 违约责任

第六条 违约责任

1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权停止服务，直至收到全额付款。
2. 如乙方未能按约定提供服务，甲方有权要求乙方赔偿因此产生的损失。
3. 如任一方违反协议条款，需向守约方支付违约金[具体金额]元，并承担因此产生的相关费用。

第四章 合同生效条件

第七条 合同生效

1. 本协议自双方签字之日起生效，至协议期满或经双方协商一致终止。
2. 本协议的修改、补充或变更必须采用书面形式，经双方签字确认后方可生效。

第五章 争议解决

第八条 争议解决

1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决。
2. 如协商不成，均可提交[具体地点]仲裁委员会进行仲裁，裁决为终局，对双方具有法律效力。

第六章 其他条款

第九条 其他约定

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，形成书面补充协议。

甲方（签字）：______________________
乙方（签字）：______________________
签署日期：[日期]
签署地点：[地点]