甲方（照护者）：[姓名]
身份证明号码：[身份证号码]
地址：[住址]

乙方（被照顾者）：[姓名]
身份证明号码：[身份证号码]
地址：[住址]

鉴于：

1. 乙方为老年人，需持续的居家照护与支持。
2. 甲方愿意提供照护服务，确保乙方的生活质量和身心健康。
3. 乙方同意在甲方提供的照护服务基础上，进行遗赠扶养安排。

依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，甲、乙双方自愿达成以下协议。

第一条 协议范畴

本协议涉及乙方的居家照护服务安排，具体包括但不限于日常生活照护、医疗陪护、心理慰藉及其他必要的支持服务。同时，协议还将明确遗赠扶养的相关约定。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
a. 有权要求乙方提供相关健康信息及生活习惯资料，以便制定个性化的照护计划。
b. 负责提供必要的照护服务，包括但不限于健康监测、饮食管理、日常生活协助、陪伴、精神支持等。
c. 有义务保护乙方的隐私权与信息安全，未经乙方同意不得透露其个人信息。
d. 按照协议约定获得乙方的遗赠或扶养费用，并应合理使用。

2. 乙方的权利与义务：
a. 有权要求甲方提供优质的照护服务，并提出对于照护内容及方式的合理意见。
b. 必须提供真实的身体状况及健康信息，配合甲方的照护方案。
c. 有义务及时支付约定的扶养费用或遗赠权利。
d. 可随时要求对照护服务的审核和重新评估。

第三条 服务内容

1. 日常生活照护：包括饮食、穿衣、洗漱、住宿安全等。
2. 健康监测与医疗陪护：定期进行健康检查，陪同就医，定期服药提醒等。
3. 心理慰藉：定期与乙方进行沟通，提供情感支持。
4. 其他服务：如乙方有特定需求的，甲方应根据乙方的合理要求进行调整。

第四条 扶养与遗赠安排

1. 乙方同意在生前保障甲方的照护费用，具体金额为[具体金额]，支付方式为[支付方式]。
2. 签署本协议后，乙方承诺在其身故后，遗赠给甲方的财产或金额为[具体遗赠内容]。
3. 甲方须确保乙方在生前得到合理的照护，并在乙方身故后按照约定获得遗赠，不得违反约定损害乙方权益。

第五条 违约责任

1. 甲方未按照本协议约定提供照护服务的，应承担违约责任，包括但不限于赔偿乙方因此产生的直接经济损失。
2. 乙方未按时支付照护费用或未履行遗赠的，应承担违约责任，包括但不限于支付滞纳金，滞纳金按未支付金额的每日0.5%计算。
3. 如任一方严重违反本协议，违约方应为守约方承担由此产生的所有直接损失。

第六条 协议的变更与解除

1. 本协议签署后，任何一方要求变更协议内容，应提前[时间]通知对方，双方协商一致后以书面形式进行修改。
2. 如因不可抗力或法令政策等原因导致本协议无法继续履行，双方应友好协商解决办法。
3. 双方均有权在发现对方严重违反本协议的情况下，提前解除协议，但需书面通知对方。

第七条 合同生效条件

本协议自双方签署之日起生效。双方如需保留本协议的副本，将由双方各执一份，具有同等法律效力。协议如有未尽事宜，双方可另行协商解决，补充协议与本协议具有同等法律效力。

第八条 争议解决

本协议的解释、效力及争议的解决均适用中华人民共和国法律。因本协议引起的争议，双方应首先通过友好协商解决，若协商不成，应提交甲方所在地人民法院管辖诉讼解决。

第九条 其他

本协议一式两份，双方各持一份，自签字之日起生效。协议内容如有变动，以后双方签署的补充协议为准，原协议继续有效，未变动部分仍然须执行。

甲方（签字）：__________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：__________ 日期：____年__月__日