协议编号：____________________

签订日期：_______年_____月_____日

甲方（老年人）：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________
联系电话：____________________

乙方（扶养人）：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________
联系电话：____________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方遗赠扶养、提供住房及生活照料服务等事项达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在确保甲方在老年阶段得到合适的住房及生活照料服务，保障甲方的生活质量，同时为乙方提供相应的法律及经济保障。

二、双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权自主选择接受扶养服务的内容和方式。
(2) 甲方有权随时对乙方提供的服务提出合理意见和要求。
(3) 甲方应如实告知乙方自己在生活、健康等方面的真实情况，并承担提供信息不实可能导致的后果。
(4) 甲方应按本协议约定支付相关费用，确保乙方能提供约定的生活照料服务。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方应按约定提供适合甲方需要的住房及生活照料服务，包括但不限于日常饮食、清洁、护理、陪伴等。
(2) 乙方应对甲方的个人隐私和身心健康负责，不得擅自泄露甲方的任何私人信息。
(3) 乙方有权收取甲方根据本协议产生的合理费用，并在必要时要求甲方及时支付。
(4) 乙方有责任定期向甲方汇报其生活照料的相关情况，并根据甲方的需求调整服务内容。

三、服务内容
1. 住房提供：
(1) 乙方需为甲方提供安全、舒适的居住环境，并负责房屋必要的日常维护和基本修缮。
(2) 房屋的位置需便于甲方的日常生活，包括交通便利、周边医疗设施完善等。

2. 生活照料服务：
(1) 乙方应为甲方提供每日三餐的饮食服务，并根据甲方的健康状况制定合理的饮食方案。
(2) 乙方需负责甲方日常生活起居的安排，包括清洁、卫生、活动陪伴等。
(3) 乙方根据甲方的健康情况，提供必要的医疗照料和心理疏导服务。

四、费用及支付
1. 甲方同意支付月费用____________________元，用于住房及生活照料服务的支出。
2. 费用支付应在每月的___日前支付至乙方指定的银行账户。
3. 若甲方未按时支付，乙方有权于下月服务中停止部分或全部服务，直至付款完成。

五、合同的变更与解除
1. 本协议的任何变更和解除均应由双方书面确认。
2. 任一方如欲解除合同，应提前____天书面通知另一方，说明解除原因。

六、违约责任
1. 若甲方未按约定的时间支付相关费用，需向乙方支付以未支付金额为基准的______%的违约金。
2. 若乙方未按约定提供服务，甲方可按_________________标准要求乙方承担违约责任。
3. 由于不可抗力造成的延迟，双方不承担违约责任，但应及时通知对方。

七、合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等效力。

八、争议解决
如双方在协议的履行过程中发生争议，应优先通过协商解决；如协商未果，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他事项
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充协议，并由双方签字后生效。
2. 在执行本协议过程中，若出现未预料的突发问题，双方应本着诚实、公平的原则进行友好协商解决。

甲方签字：____________________
日期：_______年_____月_____日

乙方签字：____________________
日期：_______年_____月_____日